慢性乙型肝炎(chronichepatitisB,CHB)目前仍是我国主要的慢性肝病之一,虽然抗病毒治疗取得了较好的疗效,但仍有很多问题未得到解决。为帮助临床医师对CHB进行准确、合理的诊断与治疗,本共识从中西医角度对CHB的认识、诊断、治疗等方面入手,全面、深入地介绍了目前CHB的最近研究进展,为临床提供参考。

慢性乙型肝炎中西医结合诊疗专家共识(2025年)∗

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会

[摘要]慢性乙型肝炎(chronichepatitisB,CHB)目前仍是我国主要的慢性肝病之一,虽然抗病毒治疗取得了较好的疗效,但仍有很多问题未得到解决。为帮助临床医师对CHB进行准确、合理的诊断与治疗,本共识从中西医角度对CHB的认识、诊断、治疗等方面入手,全面、深入地介绍了目前CHB的最近研究进展,为临床提供参考。

[关键词]慢性乙型肝炎;中西医;诊疗;专家共识

DOI:10.3969/j.issn.1671-038X.2025.12.01

中华医学会感染病学分会和肝病学分会相继于2005年、2010年、2015年、2019年、2022年分别制定了中国慢性乙型肝炎(chronichepatitisB,CHB)诊断和治疗的标准,中华中医药学会肝胆病专业委员会于2012年制定了中国CHB中医诊疗共识,中国中西医结合学会消化病学分会于1999年制定了CHB中西医结合诊疗共识,这些行业标准的颁布,极大地规范和提高了我国CHB的临床诊治水平,同时有力地推动了临床决策的科学化和规范化,但至今未更新与修订。CHB目前仍是我国主要的慢性肝病之一,虽然抗病毒治疗取得了较好的疗效,但仍有很多问题未得到解决,如未达到临床治愈,须终身服用核苷(酸)类似物[nucleos(t)ideanalogue,NAs]药物治疗,CHB进展为肝纤维化、肝硬化乃至肝癌等,至今仍是全球重要的公共卫生问题之一,中西医结合优势互补,可延缓或阻止其向肝硬化、肝细胞癌(hepatocellularcarcina-

ma,HCC)的进展。《慢性乙型肝炎中西医结合专家诊疗共识》是在中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会组织和领导下,成立了CHB中西医结合诊疗工作小组,充分讨论并结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点,依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,对CHB中西医结合诊疗形成的主要观点进行总结,征求国内中西医结合专家的意见,完成了CHB中西医结合专家诊疗共识制定工作。本共识对有循证医学证据支撑的临床问题采用GRADE分级系统对证据质量进行分级,结合证据质量将推荐强度归为强(A级推荐)和弱(B级推荐)两个等级。

本共识旨在帮助临床医师对CHB的诊断和治疗做出正确、合理决策。由于CHB研究进展迅速,本共识仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

1术语和定义

CHB是指血液或血清中存在可检测到的HB-sAg超过6个月[1]。CHB的临床表现轻重不一,常有肝功能损伤所致的肝区疼痛、黄疸、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、乏力等症状。根据其胁痛、黄疸等临床表现和病情特点,将其归属于中医“胁痛”“黄疸”“肝着”等范畴[2]。

2流行病学特点

世界卫生组织(WHO)报道,全球范围内估计有2.96亿人是HBsAg慢性携带者[3],HBsAg特异性血清阳性率因地理区域而异[4]。总的来说,全球几乎一半的人口生活在高流行地区。在过去的十年中,随着慢性乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染人群的老龄化,HBeAg阴性疾病的患病率一直在增加[5]。截至2022年,仍有2.53亿人患有CHB,每年导致约110万人死亡[3]。如果没有有效的干预措施,HBV感染导致的死亡人数将继续上升,到2034年将达到114万人的峰值。

2021年我国一般人群HBsAg血清阳性率为3.0%,估计仍有4330万人感染HBV,不同年龄(<5岁、5~18岁、19~59岁和≥60岁分别为0.3%、1.0%、4.7%和5.6%)之间的HBsAg血清阳性率存在显著异质性[6]。

3发病因素和病因病机

3.1病原学

HBV属嗜肝DNA病毒科,其基因组为部分双链环状DNA,编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力较强,但65℃中10h、煮沸10min或高压蒸汽均可灭活HBV。HBV通过肝细胞膜上的钠离子/牛磺胆酸共转运蛋白(Na+/taurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)作为受体进入肝细胞[7]。在细胞核内以负链DNA为模板形成共价闭合环状DNA(covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA)。cccDNA难以彻底清除,是导致慢性感染的重要机制之一。

3.2发病机制

慢性HBV感染的发病机制较为复杂,迄今尚未完全阐明。HBV不直接破坏肝细胞,病毒引起的免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要机制,而炎症坏死持续存在或反复出现是慢性HBV感染者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素[8]。近些年研究发现,NTCP为HBV感染的功能性受体,该发现有效地解析了HBV入侵肝细胞的过程,极大地推动了HBV感染机制的研究进展[9]。值得一提的是,丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus,HDV)可加剧HBV感染进展,HDV/HBV重叠感染会更易进展为肝硬化和HCC[10]。

3.3中医病因病机

CHB为湿热疫毒之邪内侵,当人体正气不足

无力抗邪时发病。本病的病位主要在肝,多涉及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑。病性属本虚标实,虚实夹杂。由于本病的病因、病机、病位、病性复杂多变,病情交错难愈,故应辨明“湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚”两者之间的关系。湿热疫毒隐伏血分,可引发“肝胆湿热证”;湿阻气机则肝失疏泄、肝郁伤脾,可导致“肝郁脾虚证”;湿热疫毒郁久伤阴可导致“肝肾阴虚证”;久病“阴损及阳”或素体脾肾亏虚感受湿热疫毒导致“脾肾阳虚证”;久病入络即可导致“瘀血阻络证”[11]。

4诊断

4.1西医诊断

参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[7]。

4.1.1临床表现

4.1.1.1症状

可见肝区不适或隐痛或刺痛、尿黄、厌油腻、食欲不振、乏力等或无明显症状。

4.1.1.2体征

皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝掌、蜘蛛痣等或无明显体征。

4.1.2相关检查

4.1.2.1实验室检查

乙肝五项:包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。

HBVDNA:评估CHB患者的病毒复制水平,是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。尽量采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBVDNA。

血清生物化学检测:丙氨酸氨基转氨酶(ala-ninetransaminase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)、碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(gammaglutamyltransferase,GGT)、总胆红素(totalbilirubin,TBIL)、直接胆红素(directBiliru-bin,DBIL)、间接胆红素(indirectbilirubin,IDBIL)升高可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。

4.1.2.2影像学检查

腹部超声:是最常用的肝脏影像学检查方法,可观察肝脏和脾脏的大小、外形、实质回声,并能测定门静脉、脾静脉和肝静脉内径及血流情况。

肝脏瞬时弹性成像:能够比较准确地识别肝纤维化,但测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积和重度脂肪变等多种因素影响,肝脏瞬时弹性成像结果判读需结合患者ALT及胆红素水平等指标。肝脏瞬时弹性成像用于CHB肝纤维化分期诊断可参考《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版)》[12]。

电子计算机断层扫描(computedtomography,

CT):主要用于观察肝脏形态,了解有无肝硬化,发现占位性病变并鉴别其性质;动态增强多期CT扫描对HCC的诊断具有较高的灵敏度和特异度。

磁共振成像(magneticresonanceimage,MRI):MRI无放射性辐射,组织分辨率高,多方位、多序列成像,是非常有效的肝脏影像学检查。一般认为,动态增强多期MRI扫描及肝脏细胞特异性增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位性病变的能力优于增强CT。

4.1.2.3病理学检查

CHB的主要病理学特点是肝脏汇管区及其周围不同程度的炎症坏死和纤维化。汇管区浸润的炎症细胞以淋巴细胞为主,也可有少数浆细胞和巨噬细胞等;小叶内有肝细胞变性、坏死和凋亡,可见磨玻璃样肝细胞及凋亡小体,且随炎症病变活动而愈加显著。慢性肝脏炎症坏死可引起弥漫性细胞外基质的过度沉积即纤维化,表现为不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成,马松染色及网状纤维染色有助于判断肝纤维化程度及肝小叶结构紊乱。

4.1.3临床诊断

4.1.3.1慢性HBV携带状态

患者多处于免疫耐受期,年龄较轻,HBVDNA定量水平(通常>2×107IU/mL)较高,血清HBsAg水平(通常>1×104IU/mL)较高、HBeAg阳性,但血清ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月),肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。

4.1.3.2非活动性HBsAg携带状态

患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBVDNA阴性(未检出),HBsAg<1000IU/mL,ALT和AST持续正常(1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月);影像学检查无肝硬化征象,肝组织学检查显示组织活动指数(histo-logicalactivityindex,HAI)评分<4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。

4.1.3.3HBeAg阳性CHB

患者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性,伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死,或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化(≥F2)。

4.1.3.4HBeAg阴性CHB

患者血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性,多同时伴有抗-HBe阳性,HBVDNA阳性,伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死,或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化(≥F2)。

4.1.3.5隐匿性HBV感染

患者血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性。

4.2中医证候诊断

参考中华中医药学会肝胆病专业委员会、中国

民族医药学会肝病专业委员会发布的《慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)》[10]。

4.2.1肝胆湿热证

主症:①胁肋胀痛;②口黏口苦。

次症:①纳呆呕恶;②厌油腻;③大便黏滞;

④尿黄;⑤身目发黄。

舌脉:舌苔黄腻,脉弦滑。

4.2.2肝郁脾虚证

主症:①胁肋胀痛;②脘痞便溏。

次症:①纳呆食少;②身倦乏力;③面色萎黄;

④郁郁寡欢。

舌脉:舌质淡,有齿痕,苔白,脉弦细。

4.2.3肝肾阴虚证

主症:①胁肋隐痛;②腰膝酸软。

次症:①五心烦热;②两目干涩;③口燥咽干;

④身倦乏力;⑤失眠多梦。

舌脉:舌红或有裂纹,少苔或无苔,脉细数。

4.2.4脾肾阳虚证

主症:①胁肋隐痛;②畏寒肢冷。

次症:①面色无华;②腰膝酸软;③食少脘痞;

④腹胀便溏;⑤下肢浮肿。

舌脉:舌质暗淡,有齿痕,苔白滑,脉沉细无力。

4.2.5瘀血阻络证

主症:①两胁刺痛;②面色晦暗;

次症:①赤缕红丝;②胁下痞块;③漱水不欲咽;④胁痛夜间加重。

舌脉:舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉沉细涩。

证型确定:具备主症,且次症2项;症状不明显者,参考舌脉。

辨证说明:证型确定以就诊当时的证候为准,具备2个证者称为复合证(2个证同等并存,如肝郁脾虚证与脾肾阳虚证)或兼证型(1个证为主,另1个证为辅,前者称主证,后者称兼证,如肝胆湿热证兼瘀血阻络证)。

5中西医结合治疗

5.1治疗原则

最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生,延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿、肝癌和其他并发症的发生,改善患者生活质量,延长其生存时间。西医以抗病毒为主要治疗方法,中医秉承辨证论治原则,根据患者个体差异及证候特点,制定个体化治疗方案。中西医结合治疗,以期改善CHB患者的临床症状,恢复肝脏功能、调整免疫功能、阻断和逆转肝纤维化以及促进CHB临床治愈。

5.2西医治疗

5.2.1抗病毒治疗

依据血清HBVDNA(推荐使用高灵敏度检测技术)、ALT水平和肝脏疾病严重程度,同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾

病进展风险,决定是否需启动抗病毒治疗。

5.2.1.1NAs

恩替卡韦(entecavir,ETV):ETV可强效抑制病毒复制、改善肝脏炎症。ETV安全性较好,在随访10年的全球多中心队列研究中,仅0.2%应用ETV的患者出现严重不良反应[13]。

富马酸替诺福韦酯(tenofovirdisproxilfumar-ate,TDF):TDF可强效抑制病毒复制,长期治疗显著改善肝脏组织学,降低HCC发生率。TDF安全性较好,在临床试验中不良反应发生率低。但观察性研究提示,使用TDF的患者,尤其对高龄或绝经期患者,有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险[14]。

富马酸丙酚替诺福韦(tenofoviralafenamide-fumarate,TAF):TAF可强效抑制病毒复制,提高生物化学应答率,安全性较好[15-17]。

艾米替诺福韦(tenofoviramibufenamide,TMF):TMF肝细胞靶向性较高,病毒学应答率与TDF相似,ALT复常率略优于TDF,安全性较

好[18-21]。

5.2.1.2干扰素α治疗

我国已批准Peg-IFN-α和干扰素α用于CHB治疗。

Peg-IFN-α单药治疗:对于初治CHB患者,Peg-IFN-α治疗可使部分患者获得病毒学应答和HBsAg清除。

Peg-IFN-α与NAs联合治疗:对NAs经治CHB患者中符合条件的优势人群,联合Peg-IFN-α可使部分患者获得临床治愈。多项研究显示,干扰素治疗前HBsAg低水平(<1500IU/mL)且HBeAg阴性的优势患者接受序贯Peg-IFN-α治疗更有可能实现临床治愈。

5.2.1.3Peg-IFN-α的禁忌证

绝对禁忌证:妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病及严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病。

相对禁忌证:甲状腺疾病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病、高血压、心脏病。

5.2.1.4Peg-IFN-α的不良反应

发热、头痛、肌痛等流感样症候群,中性粒细胞或(和)血小板计数降低等骨髓抑制现象,银屑病、白斑病、类风湿关节炎等自身免疫病,抑郁、妄想、重度焦虑等精神异常,及视网膜病变、间质性肺炎等少见不良反应。发生不良反应时,应降低干扰素剂量或立刻停止干扰素治疗,必要时至专科进一步诊治。

5.2.2抗炎、抗氧化、保肝治疗

HBV感染后导致肝细胞炎症坏死是疾病进展

的重要病理过程。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞等作用,以减轻肝脏炎症损伤。

5.3中医药治疗

中医药防治CHB,以辨证论治为核心,通过祛除疫毒伏邪、调和脏腑气血、扶助正气,以改善临床症状、燮理肝胆功能、促进邪毒清除、截断病势传变,从而改善患者长期预后,促进疾病痊愈。

5.3.1辨证论治

5.3.1.1肝胆湿热证

治则:清热解毒,利湿化浊。

方药:茵陈蒿汤(《伤寒论》)或甘露消毒丹(《医效秘传》)(茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干等)(C级,弱推荐)

加减:胁肋胀痛明显者,加延胡索、郁金;口苦者,加黄连、鸡骨草;大便干结者,加火麻仁、郁李仁。

证据支持:①一项针对HBeAg阳性CHB(肝胆湿热证)患者的回顾性临床研究中,筛选治疗时间不少于7年的HBeAg阳性CHB肝胆湿热证患者(每2~4周复诊1次,1年中就诊时间不少于10个月),共68例。根据不同治疗方式分为两组:对照组单用ETV治疗,治疗组采用茵陈蒿汤联合ETV治疗。结果显示:治疗第12、48、60、72、84个月时,治疗组患者HBeAg阴转率均高于对照组。治疗第48、60、72、84个月时,治疗组患者HBeAg血清转换率高于对照组。治疗84个月时,治疗组肝硬化发生率为0,低于对照组。提示茵陈蒿汤加味联合ETV治疗CHB肝胆湿热证患者可提高其HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率,在一定程度上可减少或延缓肝硬化的发生[22]。②一项针对CHB患者的随机对照临床研究,对照组41例服用拉米夫定片,观察组41例加用甘露消毒丹加减,疗程4周。结果显示:观察组对肝功能(ALT、TBIL)改善情况明显优于对照组;观察组的总有效率(92.7%)明显高于对照组(80.5%),差异有统计学意义(P<0.05)[23]。

经验方:清热化湿方。药物组成:金银花6g,虎杖9g,黄连6g,白花蛇舌草15g,蒲公英9g,丹参12g,野菊花9g,紫花地丁9g,法半夏9g,甘草6g,瓜蒌9g,麸炒枳实6g。(B级,强推荐)

证据支持:采用多中心、双盲、随机对照临床试验,观察清热化湿方对CHB及非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)两种不同疾病相同证候(湿热证)患者的治疗效果。共纳入144例湿热证患者,其中CHB、NAFLD患者各72例,再将患者随机分为治疗组和对照组,每组每种疾病患者各36例。治疗组予清热化湿方颗粒剂口服,对照组予清热化湿方安慰剂颗粒剂口服,

两组均1剂/d,2次/d,疗程4周。最终纳入统计分析127例患者,其中治疗组64例(NAFLD患者34例,CHB患者30例),对照组63例(NAFLD患者33例,CHB患者30例)。所有患者中治疗组中医证候疗效总有效率为84.4%,高于对照组的39.7%;CHB患者中治疗组总有效率为83.3%,高于对照组的40.0%;NAFLD患者中治疗组总有效率为85.3%,高于对照组的39.4%,差异均有统计学意义(P<0.05)。所有患者中治疗组较对照组可明显改善小便短赤、口苦、乏力、舌苔评分与中医证候总积分(P<0.05),且能明显降低TBIL、IBiL、ALT、ALP及BMI水平(P<0.05)。CHB患者治疗组在改善小便短赤、口苦、乏力、舌苔评分和中医证候总积分以及BMI方面明显优于对照组(P<0.05)。NAFLD患者治疗组在改善小便短赤、口苦、大便不爽、舌苔评分及中医证候总积分方面明显优于对照组,并能显著降低ALP及BMI水平(P<0.05)。说明清热化湿方可有效改善CHB及NAFLD两种不同疾病湿热证的中医证候及肝功能,降低体重指数,为中医“异病同治”理论的临床应用提供依据[24]。

中成药:

①当飞利肝宁胶囊(片):由水飞蓟、当药组成。具有清利湿热,益肝退黄的作用。(C级,弱推荐)

用法用量:①胶囊:4粒/次(1g),3次/d;②片:2片/次(0.9g),3次/d;口服。

证据支持:针对该药联合干扰素对CHB肝纤维化患者的临床研究,将患者随机分为观察组和对照组各63例;对照组给予干扰素,3mU/次,肌肉注射,1次/d,第4周后改为3mU/次,肌肉注射,3次/周;观察组在对照组的基础上口服当飞利肝宁胶囊,4粒/次,3次/d,疗程6个月;结果显示干扰素联合当飞利肝宁胶囊治疗CHB肝纤维化患者,不仅可以改善患者肝功能及肝纤维化的程度,并能有效降低血清IL-1β等炎性因子水平[25]。

②片仔癀:由牛黄、麝香、三七、蛇胆组成。具有清热解毒,凉血化瘀,消肿止痛的作用。(B级,

强推荐)

用法用量:0.6g/次,2~3次/d,口服。

证据支持:一项针对该药治疗湿热蕴结证或瘀血阻络证CHB患者的多中心随机对照临床研究,试验组口服片仔癀胶囊,0.6g/次,3次/d;对照组口服多烯磷脂酰胆碱胶囊,2粒/次,3次/d。疗程3个月。治疗期内不使用其他保肝降酶药及抗病毒药。结果显示:CHB患者经片仔癀治疗后,症状评分较治疗前下降,尤其是在纳差方面,评分下降

ALT(明显),、AST治疗2(差异有统计)个月(学意)后(义)(与(P)

疗(0).3个(002))月;后比较(肝功转氨),差(酶)

异有统计学意义(P<0.05);在病毒学指标方面,治疗3个月后HBVDNA较治疗前、治疗1个月

后、治疗2个月后显著下降,差异有统计学意义(P<0.05);试验组与对照组在症状改善方面,除对照组在治疗3个月后改善乏力症状较显著以外,其他症状两组间差异无统计学意义(P>0.05)。提示片仔癀对于CHB患者的治疗,可在一定程度上改善患者的消化道症状,并有保肝、降酶、促进肝细胞修复及再生的作用[26]。另一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究,将144例CHB合并肝纤维化患者按1:1的比例随机分为片仔癀组和安慰剂组;片仔癀组口服ETV抗病毒(0.5mg/d)和片仔癀(0.6g/次,3次/d),对照组口服ETV和片仔癀安慰剂;疗程48周;结果显示片仔癀联合ETV可降低肝纤维化ishak评分,显著改善CHB患者的肝纤维化,尤其是那些未接受治疗的患者[27]。

③裸花紫珠颗粒由裸花紫珠组成。具有消炎,解毒,收敛,止血的作用。(B级,强推荐)

用法用量:3g/次,3~4次/d,口服。

证据支持:一项针对该药治疗CHB的临床研究中,将120例患者随机分为对照组和观察组各60例,对照组予ETV治疗,观察组加用裸花紫珠颗粒。24周治疗后,观察组患者应答率和中医证候疗效分别为85.7%和75.0%,均明显高于对照组的67.2%和51.7%(P<0.05);观察组肝功能指标ALT、AST、TBIL明显低于对照组,CLDQ量表中腹部症状、疲乏、系统症状明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)[28]。

5.3.1.2肝郁脾虚证

治则:疏肝解郁,健脾益气

方药:逍遥散(《太平惠民和剂局方》)(柴胡、白芍、炒当归、茯苓、炒白术、炙甘草、生姜、薄荷等)(B级,强推荐)

加减:胁肋胀痛明显者,加延胡索、郁金;腹胀甚者,加木香、厚朴;大便稀溏者,加炒山药、芡实。

证据支持:一项针对逍遥散加减方治疗CHB临床疗效及安全性meta分析共纳入30项研究,2705例研究对象。试验组干预措施为逍遥散加减或逍遥散加减联合抗病毒药等临床常规用药,对照组干预措施为抗病毒药等临床常规用药,疗程4周以上。结果显示逍遥散加减治疗CHB在改善总有效率、HBVDNA转阴率、HBeAg转阴率、TBIL、AST和ALT等方面效果显著优于对照组,且安全性良好[29]。

经验方:调肝益脾颗粒。药物组成:柴胡、白芍、郁金、黄芪、白术、党参等。调肝健脾解毒颗粒。药物组成:柴胡、白芍、郁金、黄芪、白术、党参、蒲公英、半枝莲、虎杖。(B级,强推荐)

证据描述:一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验评价ETV联合中药调肝益脾颗粒、调肝健脾解毒颗粒治疗CHB患者是否能提高

HBeAg阴转率。该研究将596例CHB患者随机分为两组,试验组给予ETV加中药方剂治疗,对照组给予ETV+中药安慰剂。结果显示,中西医结合治疗安全性良好,试验组治疗108周后的HBeAg阴转率为37.54%,高于对照组的27.21%,且无额外的不良事件。提示中药复方(调肝益脾方、调肝健脾解毒方)联合ETV治疗方案的HBeAg清除率优于ETV单药治疗,中医药联合疗法有更好的治疗效果和安全性[30]。

中成药:

①五灵胶囊(丸):由柴胡、灵芝、丹参、五味子组成。具有疏肝、益脾、活血的作用。(C级,弱推荐)

用法用量:①胶囊:5粒/次,3次/d。②丸:9g/次(以瓶盖作为量杯,将药丸倒至于盖口平齐),3次/d,饭后半小时服用;口服。

证据支持:针对该药的临床研究,将78例CHB肝纤维化患者随机分为治疗组与对照组各39例。对照组给予替诺福韦酯治疗,治疗组在对照组的基础上加用五灵胶囊治疗,疗程6个月。结果显示:治疗组总有效率为92.31%,明显高于对照组的71.79%。治疗后,治疗组血清透明质酸(hyalu-ronicacid,HA)、Ⅲ型前胶原(procollagentypeⅢprotein,PCⅢ)、Ⅳ型胶原(CollagenⅣ,CⅣ)、层粘连蛋白(laminin,LN)水平低于对照组。治疗组HBeAg、HBVDNA转阴率分别为53.85%、76.92%,均高于对照组的28.21%、51.28%。提示五灵胶囊联合替诺福韦酯治疗肝郁脾虚证CHB疗效显著,可提高HBeAg转阴率,抑制HBVDNA复制,改善患者肝纤维化[31]。

②肝爽颗粒:由柴胡(醋制)、白芍、当归、茯苓、白术(炒)、党参、鳖甲(烫)、蒲公英、虎杖、枳壳(炒)、夏枯草、丹参、桃仁组成。具有疏肝健脾,消热散淤,保肝护肝,软坚散结的作用。(C级,弱推荐)

用法用量:3g/次,3次/d,口服。

证据支持:针对该药联合富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗CHB肝硬化的临床研究,按照抽签法将患者分为替诺福韦组(TDF组)与联合治疗组,各55例,疗程12个月。治疗3、6、12个月后,联合治疗组血清ALT、AST、HA、LN、PCⅢ和CⅣ水平低于TDF组,治疗6个月后联合治疗组血清ALB水平高于TDF组,治疗12个月后联合治疗组血清IP-10、GDF-15、PTX3水平低于TDF组,两组均无明显不良反应。提示CHB肝硬化患者采用肝爽颗粒联合富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗,可有效改善肝功能,延缓肝纤维化进程,减轻炎症反应,安全性良好[32]。

③九味肝泰胶囊:由三七、郁金、蜈蚣(不去头足)、大黄(酒制)、黄芩、山药、蒺藜、姜黄、五味子组成。具有化淤通络,疏肝健脾,的作用。(C级,弱推荐)

用法用量:4粒/次,3次/d,口服。

证据支持:一项临床研究表明,九味肝泰胶囊联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎,可改善患者胸胁胀痛、肋下痞块、抑郁烦闷、倦怠乏力、舌质瘀斑瘀点等症状、体征,显著改善HA和PIIIP等肝纤维化指标[33]。

5.3.1.3肝肾阴虚证

治则:补血养肝,滋阴益肾。

方药:一贯煎(《柳州医话》)(北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、香附等)(C级,弱推荐)

加减:五心烦热者,加知母、黄柏;口燥咽干者,加玉竹、石斛。

证据支持:①针对该方的一项临床研究,将80例患者分为观察组和对照组,每组各40例。对照组口服ETV分散片治疗,观察组加用一贯煎加减治疗,疗程24周。治疗后,观察组与对照组HBVDNA转阴率分别为77.50%、62.50%,观察组优于对照组;2组治疗后肝功能指标ALT、AST、TBIL均较治疗前降低,且观察组更明显;观察组与对照组总有效率分别为87.50%、67.50%,观察组疗效优于对照组。提示运用一贯煎加减联合ETV分散片治疗肝肾阴虚型CHB,可明显提高HBVDNA转阴率,改善肝功能指标和临床症状[34]。

②针对该方的另一项临床研究,随机将68例HBeAg阴性CHB活动性代偿期肝硬化分为治疗组和对照组,每组各34例。对照组单用阿德福韦酯片治疗,10mg/次,1次/d。治疗组在此基础上予以一贯煎加味,1剂/d,疗程48周。治疗后治疗组PCⅢ、CⅣ、LN和HA及肝脏弹性值下降程度较对照组更明显;治疗组中医证候积分较对照组下降更明显。治疗组有效率为88.24%,明显高于对照组的67.65%。提示一贯煎加味联合阿德福韦酯片治疗HBeAg阴性CHB活动性代偿期肝硬化能显著改善患者的中医症状及肝脏纤维化程度[35]。

经验方:滋肾清肝方。药物组成:生地黄15g、山药10g、山茱萸10g、沙参15g、枸杞15g、女贞子15g、旱莲草15g、当归12g、丹皮10g、茯苓15g、栀子10g、酸枣仁10g、茵陈15g、黄柏9g、板蓝根15g、砂仁9g、延胡索9g。(C级,弱推荐)证据支持:一项随机对照临床研究将150例CHB(肝肾阴虚证)患者随机分成两组,观察组(73例)和对照组(77例)。对照组口服0.5mg/次的ETV,1次/d;观察组同时以滋肾清肝方治疗,水煎服,早晚分服,1个月为1个疗程,治疗3个疗程。观察组和对照组总有效率分别为90.4%(66/73)和75.3%(58/77),前者明显优于后者;治疗后,两组ALB比较,差异无统计学意义,观察组的ALT、TBIL分别为(60.5±3.4)U/L、(12.7±3.6)μmol/L,显著低于对照组;治疗后,观察组门静脉

直径、脾静脉直径、脾厚均明显低于对照组;两组CD4+均有升高,CD8+均有下降,但观察组变化幅度大于对照组,CD4+/CD8+为(1.67±0.31)%,高于对照组(1.35±0.22)%;观察组IgA、IgG、IgM水平下降,补体C3水平升高,与对照组比较差异有统计学意义。研究发现,滋肾清肝方联合常规治疗可有效改善CHB(肝肾阴虚证)患者肝功能,调节患者免疫功能[36]。

中成药:

六味五灵片:由五味子、女贞子、连翘、莪术、苣荬菜、灵芝孢子粉组成,具有滋肾养肝,活血解毒的作用。(B级,强推荐)

用法用量:3片/次(1.5g),3次/d,口服。

证据支持:①一项评价六味五灵片联合ETV治疗慢性乙型肝炎有效性的Meta分析,共纳入8项RCT,728例患者。结果显示,试验组患者血清ALT、AST、TBIL水平显著低于对照组,临床总有效率和HBeAg转阴率显著高于对照组,具有较好的临床疗效[37]。②一项评价六味五灵片联合抗病毒等常规药物治疗CHB肝纤维化及肝硬化临床疗效和安全性的meta分析,共纳入18项RCT,2168例患者,其中试验组常规药物治疗联合六味五灵片治疗1106例,对照组单用常规药物治疗1062例。结果显示,与单用常规药物相比,联用六味五灵片能够降低血清肝纤维化四项(HA、LN、PCⅢ、CⅣ)水平,改善患者肝功能,降低患者血清TBIL、ALT、AST水平,提高患者HBVDNA转阴率及临床有效率;2组均未出现严重不良反应。表明六味五灵片联合抗病毒或其他常规保肝药物治疗可以改善肝功能及肝硬化,减轻肝纤维化,安全性高[38]。

5.3.1.4脾肾阳虚证

治则:益气健脾,温补肾阳

方药:附子理中汤(《三因极—病证方论》)合济生肾气丸(《张氏医通》)(党参、白术、制附子、干姜、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、川牛膝等)(C级,弱推荐)

加减:伴有泄泻者,加芡实、赤石脂;畏寒甚者,加桂枝、荆芥;腰膝酸软明显者,加木瓜。

证据支持:针对该方的临床研究,将80例CHB肝纤维化患者分成2组,每组40例,对照组患者服用ETV,观察组患者在对照组的基础上,采取济生肾气汤加三七、鳖甲中药口服联合丹参注射液穴位注射(膈俞、肝俞、足三里,1次/周)治疗,疗程24周。结果显示观察组患者肝功能、肝纤四项、肝脏硬度值均低于对照组,有效率(90%)明显高于对照组(67.5%)。说明济生肾气汤加三七、鳖甲联合丹参注射液穴位注射治疗CHB肝纤维化患者有良好疗效,可降低肝纤指标、改善肝功能及临床症状,减轻肝纤维化程度,延缓疾病进一步进展,从而

提高患者生存率[39]。

经验方:补肾健脾方。药物组成:黄芪、白术、升麻、苦参、青皮、丹皮、连翘、猫爪草、仙鹤草、淫羊藿。(B级,强推荐)

证据支持:①一项随机双盲、安慰剂对照的临床试验评价补肾健脾方联合ETV治疗HBeAg阳性CHB(ALT1~2×ULN)患者的临床疗效。该试验共纳入256例患者,在ETV抗病毒治疗的基础上,试验组患者予以补肾健脾方治疗,对照组患者予以安慰剂治疗,疗程为12个月,随访12个月。治疗后,两组患者HBVDNA、HBeAg和HBsAg水平均较治疗前明显降低。试验组患者的HBeAg阴转率明显高于对照组。两组患者肝脏炎症分级和纤维化分期均较治疗前改善,但治疗后两组患者肝脏病理改善率比较差异无统计学意义。提示补肾健脾方联合ETV治疗CHB可提高HBeAg阴转率,在一定程度上可改善肝脏炎症及纤维化[40]。

②一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验评价补肾健脾方联合ETV治疗HBeAg阴性CHB的疗效和安全性。共纳入640例患者,在ETV(0.5mg/次,1次/d)抗病毒治疗的基础上,治疗组患者予以补肾健脾方颗粒剂(15mg/次,2次/d)治疗,对照组患者予以安慰剂治疗,疗程96周。治疗后,治疗组HBsAg转阴率为5.5%,明显高于对照组的1.8%;治疗组HBsAg下降≥1lg·IU/mL者占11.1%,明显优于对照组的5.9%;治疗组肝纤维化改善率为35.5%,明显优于对照组的11.8%;两组不良事件相似,但肾功能异常除外,对照组为2.2%,治疗组为0%。提示补肾健脾方联合ETV可提高CHB患者的HBsAg阴转率和组织学纤维化改善率,且无严重不良事件发生[41]。

5.3.1.5瘀血阻络证

治则:活血通络

方药:《医林改错》膈下逐瘀汤(当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、五灵脂、丹皮、乌药、元胡、甘草、香附、枳壳)(B级,强推荐)

加减:面色黧黑者,加生地黄、山药;胃痛者,加蒲黄、五灵脂;头痛者,加白芷、川芎。

证据支持:一项针对膈下逐瘀汤治疗CHB肝硬化临床疗效的meta分析共纳入12篇RCT文献,对照组537例采用ETV等抗病毒药治疗,观察组548例在抗病毒的基础上加服膈下逐瘀汤治疗。结果显示观察组治疗CHB肝硬化后血ALT、HA水平及Child-Pugh评分均降低。提示膈下逐瘀汤可提高CHB肝硬化疗效,改善肝功能及纤维化[42]。

经验方:软肝化瘀饮。药物组成:醋鳖甲(先煎)15g、当归15g、丹参15g、川芎15g、焦山楂10g、桃仁15g、柴胡15g、白芍15g、枳壳12g、茯苓15g、三七粉(冲服)3g、甘草9g。(C级,弱推荐)

证据支持:一项随机对照试验观察软肝化瘀饮辅助ETV分散片治疗CHB肝硬化代偿期瘀血阻络证的临床疗效。将60例患者随机分为治疗组和对照组,每组各30例。对照组予ETV分散片,1片/次,1次/d,口服;治疗组在对照组基础上予软肝化瘀饮,1剂/d,分2次口服。2组均4周为1个疗程,连续治疗6个疗程。结果:治疗组总有效率为86.67%(26/30),对照组为66.67%(20/30),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组HBVDNA转阴率为86.67%(26/30),对照组为83.33%(25/30),两组比较差异无统计学意义

A(L(P)

、0A.ST(862)、)H。A与、LN(本)组、PⅢNP(治疗)前、CⅣ水(比较)平,及(两)门(组)静(治)脉(疗)主(后)

干内径、脾脏厚度、APRI、FIB-4指数、中医证候积分、Child-Pugh评分明显降低(P<0.05);两组治疗后比较,治疗组上述指标除门静脉主干内径、脾脏厚度均低于对照组(P<0.05,P<0.01)。2组未见明显不良反应。提示软肝化瘀饮辅助ETV分散片治疗CHB肝硬化代偿期瘀血阻络证效果较好,可改善患者临床症状及肝功能、肝纤维化水平,改善APRI、FIB-4指数及Child-Pugh评分[43]。

中成药:

①复方鳖甲软肝片:由鳖甲(制)、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘组成。具有软坚散结,化瘀解毒,益气养血的作用。(B级,强推荐)

用法用量:4片/次(2g),3次/d,口服。

证据支持:一项评价复方鳖甲软肝片联合抗病毒药物治疗CHB肝纤维化疗效和安全性的meta分析,共纳入26项研究(2717例患者),对照组采用ETV或阿德福韦酯治疗,试验组在对照组基础上加用复方鳖甲软肝片治疗。结果显示试验组在改善ALT、AST、TBIL、ALB、PCⅢ、HA、LN、CⅣ、门静脉内径、脾脏厚度、HBVDNA阴转率等方面疗效较好,优于对照组,且无严重不良反应[44]。

②鳖甲煎丸:由鳖甲胶、阿胶、蜂房(炒)、鼠妇虫、土鳖虫(炒)、蜣螂、硝石(精制)、柴胡、黄芩、半夏(制)、党参、干姜、厚朴(姜制)、桂枝、白芍(炒)、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦组成。具有活血化瘀,软坚散结的作用。(B级,强推荐)

用法用量:3g/次,2~3次/d,口服。

证据支持:一项评价鳖甲煎丸联合ETV对CHB肝纤维化患者的肝纤维化指标影响的系统评价,共纳入10个研究(938例患者),结果显示鳖甲煎丸联合ETV在改善CHB肝纤维化患者的肝纤维化指标HA、LN、PCⅢ、CⅣ、LSM值方面优于单用ETV,且未增加不良反应[45]。

③扶正化瘀胶囊(片):由丹参、发酵虫草菌粉、

桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子(制)组成。具有活血祛瘀,益精养肝的作用。(B级,强推荐)

用法用量:1.5g/次,3次/d,口服。

证据支持:一项评价扶正化瘀胶囊(片)联合富马酸替诺福韦治疗CHB的系统评价及meta分析,共纳入8个RCT,990例患者,试验组服用扶正化瘀方和TDF治疗,而对照组仅用TDF治疗。治疗持续时间为8周至18个月。联合治疗后ALT、AST、TBIL、HA、PCⅢ、LN和CⅣ的水平显著低于TDF单独治疗后的水平。提示扶正化瘀胶囊(片)联合富马酸替诺福韦治疗能有效减轻肝纤维化,改善肝功能[46]。

④安络化纤丸:由地黄、三七、水蛭、僵蚕、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉组成。具有健脾养肝,凉血活血,软坚散结的作用。(B级,强推荐)

用法用量:6g/次,2次/d或遵医嘱,口服。

证据支持:一项评价安络化纤丸联合ETV治疗CHB肝纤维化的meta分析,共纳入10个RCT,735例患者。对照组服用ETV治疗,联合组为安络化纤丸联合ETV治疗,疗程至少48周。结果显示:联合用药组肝纤维化的血清学标志物HA、LN、PC-Ⅲ和CⅣ水平,血清ALT、TBIL水平与单用ETV组比较均明显降低(P<0.05),2组门静脉内径和脾脏厚度差异也有统计学意义(P<0.05)。提示安络化纤丸联合ETV组对比ETV单药组在改善肝纤维化和肝功能方面具有一定的优势[47]。

5.4中医适宜技术

5.4.1穴位贴敷疗法[48](C级,弱推荐)

常用取穴:肝俞穴、章门穴、太冲穴。

贴敷药物:茵陈、栀子、大黄、柴胡、黄芩各等药。

操作方法:取适量蜂蜜,备6张3cm×3cm的一次性药物敷贴,将上述中药颗粒剂与蜂蜜混匀调糊,均匀涂抹于药物敷贴上,厚度控制约0.2cm,涂抹时以药液不外溢为佳;贴敷于肝俞穴、章门穴、太冲穴,贴敷留置时间为6h。

疗程:3次/周,8次为1个疗程。

5.4.2灸法[49](C级,弱推荐)

常用取穴:足三里、神阙、肝俞、脾俞、肾俞。

操作方法:患者取仰卧位,暴露神阙穴,采用75%乙醇消毒穴位周围皮肤,点燃艾条(规格:1.8cm×20.0cm),放置于距离患者皮肤约5cm处,治疗15min;再以艾条灸足三里穴,操作如前。随后患者取俯卧位,暴露双侧肝俞、脾俞、肾俞穴,医者手持点燃的艾条,在上述穴位间缓慢移动,距离皮肤约5cm,治疗15min。

疗程:隔日1次,4次/周。

5.4.3中药离子导入[50](C级,弱推荐)

常用取穴:阳陵泉、足三里、阴陵泉、阿是穴、肝俞、期门、章门、期门、肝腧。

导入药物:柴胡150g、白术150g。

操作方法:水煎350mL,放入烧杯中,通过电热恒温水箱加热至100℃浓缩成300mL,10mL/次,用2cm×2cm纱布浸取药汁贴于肝病治疗仪电极板上,嘱患者平卧位或坐位,照上述穴位放置,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个频率交替使用,以Ⅰ频为主。

疗程:30min/次,1次/d,6次/周,1个月为1个疗程。

5.4.4针刺疗法(C级,弱推荐)

常用取穴:足三里、太冲、阳陵泉、期门、中脘、支沟。

配穴:肝郁脾虚证加阴陵泉、三阴交、脾俞;肝胆湿热证加天枢、背俞穴;肝肾阴虚证加太溪,照海;脾肾阳虚证加关元、气海。瘀血阻络证加膈俞、三阴交。

5.5中西医结合治疗要点

5.5.1针对不需要抗病毒的CHB患者

在西医保肝降酶、提高免疫力等药物的基础上,可采用中医辨证或中成药治疗提高保肝降酶的疗效,减少肝纤维化的发生。

5.5.2针对需要抗病毒的CHB患者

在西医抗病毒、抗炎、抗氧化治疗的基础上,应用清热解毒、健脾补肾等中医治疗可提高HBVDNA转阴率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率、HBsAg阴转率,改善肝脏炎症。

5.5.3针对伴有肝纤维化的CHB患者

在西医抗病毒、抗炎、抗氧化治疗的基础上,应用软坚散结、活血化瘀等中医治疗在一定程度上可以有效改善肝纤维化指标。

5.6诊疗流程图

CHB诊疗流程图见图1。

图1CHB中西医结合诊疗流程

6疗效评定

6.1疾病疗效评价

参照中华医学会肝病分会、感染病分会发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》执行。

生化学应答:血清ALT、AST、TBIL恢复正常。

病毒学应答:血清HBVDNA检测不到(阴性)或低于检测下限,或较基线下降≥2log10。

血清学应答:血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。

组织学应答:肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。

6.2中医证候疗效评价

疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗韵分x100%。所有症状都分为无、轻、中、重4级,在主症分别记0、2、4、6分,在次症则分别记0、1、2、3分。临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%;显效:主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%;有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%;无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。

主要执笔人:

赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)、马素平(河南中医药大学第一附属医院)、刘成海(上海中医药大学附属曙光医院)、王宪波(首都医科大学附属北京地坛医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、毛堂友(北京中医药大学东方医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)

讨论专家组成员(按姓氏拼音首字母顺序):

白文元(河北医科大学第二医院)、陈胜良(上海交通大学医学院附属仁济医院)、陈晓伟(北京中医药大学东方医院)、范建高(上海交通大学医学院附属新华医院)、冯培民(成都中医药大学附属医院)、冯五金(山西省中医院)、甘淳(江西中医药大学第二附属医院)、郭朋(中国中医科学院西苑医院)、胡玲(广州中医药大学)、季光(上海中医药大学)、柯晓(福建中医药大学附属第二人民医院)、李景南(北京协和医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李天望(湖北省中医院)、李岩(中国医科大学附属盛京医院)、梁健(广西中医药大学附属瑞康医院)、刘成海(上海中医药大学附属曙光医院)、刘汶(首都医科大学附属北京中医医院)、刘兆兰(北京中医药大学)、毛堂友(北京中医药大学东方医院)、吕宾(浙江省中医院)、任顺平(山西中医药大学附属医院)、沈洪(江苏省中医院)、石磊(北京中医药大学东方医院)、史瑞(北京中医药大学东方医院)、唐旭东(中国中医科学院西苑医院)、唐艳萍(天津市中西医结合医院)、王宪波(首都医科大学附属北京地坛医院)、王允亮(北京中医药大学东方医院)、王志斌(北京中医药大学东方医院)、闻新丽(陕西省中医医院)、肖冰(南方医科大学南方医院)、谢胜(广西中医药大学第一附属医院)、徐有青(首都医科大学附属北京天坛医院)、杨胜兰(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、姚树坤(中日友好医院)、张北平(广东省中医院)、赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)、周滔(北京中医药大学东方医院)安彦军(山西中医药大学附属医院)、白宇宁(中国中医科学院广安门医院)、包剑锋(杭州市西溪医院)、蔡虹(厦门市中医院)、曹志群(山东中医药大学附属医院)、陈明(北京中医药大学)、陈少东(上海中医药大学附属龙华医院)、陈文慧(云南中医药大学第一附属医院)、陈欣(天津市第一中心医院)、陈友鹏(中山大学附属第七医院)、陈泽雄(中山大学附属第一医院)、成扬(上海中医药大学附属曙光医院)、邓欣(深圳市第三人民医院)、董玲(复旦大学附属中山医院)、段钟平(首都医科大学附属北京佑安医院)、范慧敏(广州医科大学附属市八医院)、冯琴(上海中医药大学附属曙光医院)、高建鹏(昆明市延安医院)、高翔(中山大学附属第六医院)、宫嫚(中国人民解放军总医院第五医学中心)、勾春燕(首都医科大学附属北京佑安医院)、过建春(杭州市西溪医院)、郝建梅(西安市中医医院)、贺松其(南方医科大学)、胡义扬(上海中医药大学附属曙光医院)、黄育华(湖北省中医院)、贾建伟(天津市第二人民医院)、江锋(北京中医药大学东直门医院)、蒋伟(常州市第一人民医院)、柯晓(福建中医药大学附属第二人民医院)、李粉萍(陕西省中医医院)、李红山(宁波市第二医院)、李景南(北京协和医院)、李军祥(北京中医药大学东方医院)、李秀惠(首都医科大学附属北京佑安医院)、李玉芳(宁夏医科大学总医院)、林智平(江苏省中西医结合医院)、刘成(上海中医药大学附属曙光医院)、刘成海(上海中医药大学)、刘平(上海中医药大学附属曙光医院)、刘三都(黔南州人民医院)、陆伟(天津市第一医院)、路青华(青海省第四人民医院)、吕文良(中国中医科学院广安门医院)、吕志平(南方医科大学中西医结合医院)、马红(首都医科大学附属北京友谊医院)、马素平(河南中医药大学第一附属医院)、毛德文(广西中医药大学第一附属医院)、慕永平(上海中医药大学附属曙光医院)、潘晨(福建医科大学孟超肝胆医院)、潘小平(浙江中医药大学)、秦波(重庆医科大学附属第一医院)、裘云庆(浙江大学医学院附属第一医院)、阮冰(浙江大学医学院附属第一医院)、邵凤珍(天津中医药大学第一附属医院)、沈锡中(复旦大学附属中山医院)、施军平(杭州师范大学附属医院)、施维群(浙江中医药大学附属第二医院)、孙建光(山东中医药大学附属医院)、孙克伟(湖南中医药大学第一附属医院)、谭善忠(南京市第二医院)、唐翠兰(浙江大学医学院附属第二医院)、唐旭东(中国中医科学院西苑医院)、陶森(天津中医药大学第一附属医院)、田霞(武汉市第三医院)、汪静(西南医科大学附属中医医院)、王成宝(临沂市人民医院)、王华宁(云南省中医医院)、王晖(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王宪波(首都医科大学附属北京地坛医院)、王晓柠(上海中医药大学附属曙光医院)、王晓忠(新疆维吾尔自治区中医医院)、吴亚云(贵州医科大学附属医院)、邢卉春(首都医科大学附属北京地坛医院)、徐小微(浙江大学医学院附属第一医院)、薛冬英(上海市普陀区中心医院)、闫雪华(兰州市第二人民医院)、杨春(重庆医科大学附属第一医院)、杨德平(江苏省中西医结合医院)、杨志云(首都医科大学附属北京地坛医院)、叶永安(北京中医药大学东直门医院)、张华(上海中医药大学附属曙光医院)、张荣臻(广西中医药大学附属国际壮医医院)、张声生(首都医科大学附属北京中医医院)、赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)、郑临(浙江大学医学院附属第一医院)、钟军华(海南医学院第一附属医院)、周玉平(宁波市第一医院)、朱清静(武汉市金银潭医院)、朱英(大连医科大学附属第一医院)

共识工作秘书:

张丽慧(河南中医药大学第一附属医院)、赵晴(河南中医药大学第一附属医院)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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