2024年4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局印发《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（下称《飞检方案》），在全国范围启动医保基金飞行检查。

按照国家医保局的工作安排，9月底前，全国各省份完成国家飞检现场检查。没想到距离9月底仅一周的时间，江苏一医院被爆出“惊天大雷”。

被医生实名举报后，国家医保局出手：医院现已停业，院长等15人被采取刑事强制措施

近日，江苏无锡虹桥医院放射影像科医生实名向总台反映，从去年起，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。这位医生怀疑，涉事患者的病历被多次修改，这是在伪造病历，骗取医疗保险。

9月22日凌晨，无锡市医保局就近期媒体报道的该市民营医疗机构无锡虹桥医院涉嫌骗保一事做出情况通报，称前期已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案。目前，无锡市医保局正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。同时，无锡市医保局还表示，诚恳接受社会监督，对欺诈骗保等行为绝不姑息。

针对此次举报的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局和江苏省医保局高度重视，派出飞行检查组于9月23日上午进驻无锡虹桥医院开展专项飞行检查。江苏省医保部门联合卫健部门采取省市联动的方式，抽调骨干力量组成20个检查小组，举一反三对无锡市定点医院和药店进行检查，并针对曝光的问题在全省范围内开展全面排查，发现一起，严惩一起。

无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。

24日，江苏无锡市医保局再发布情况通报称，无锡虹桥医院骗保情况基本查实，该医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。通报全文如下：

近日，无锡市医保局会同公安、卫健等部门继续对无锡虹桥医院涉嫌骗取医保问题进行全面调查，目前该医院骗保情况基本查实。9月22日，无锡市医保局取消其医保定点资格，公安机关刑事立案。9月23日，无锡虹桥医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。该民营医院现已停业。

公开信息显示，无锡虹桥医院是一家二级甲等综合医院，建筑面积2万余平方米，开设床位160张，是无锡市医保定点单位。该医院设有20余个医疗临床和医技科室，现有职工500余人，各类医技护300余人。

除此次被曝出涉嫌骗保的无锡虹桥医院外，其背靠的美迪亚集团旗下的昆山虹桥医院也在今年8月份被曝出“要求医生让患者（最）低消（费）7000元”，引发社会热议，随后被昆山市卫健委立案调查。

全国飞检倒计时，又有13家医院被点名通报

国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。面对不法分子把它当成“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利的现象，国家医保局一直在严打严查，持续加大飞行检查力度。

近日国家医保局根据大数据模型线索指向，在重庆、四川两地开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过给予现金等方式，拉拢参保人虚假住院，有的明码标价拉人住院骗保，每拉1人付费300元，有的包吃包住、减免费用，诱导不需要住院的参保人住院骗保，导致有的人1年住院近200天，有的人2年多住院20余次……

以下是国家医保局点名通报的13家医院：

1. 重庆合川区康宁医院

一是涉嫌诱导患者住院骗保；

二是涉嫌虚假住院骗保；

三是涉嫌虚构诊疗服务骗保；

四是涉嫌伪造检查检验报告骗保。

2. 重庆合川区康骨医院

一是涉嫌私刻印鉴、冒用他人名义虚假宣传、冒名行医骗保；

二是涉嫌私刻印鉴、纵容无资质人员伪造医学文书骗保。

3. 重庆合川区川北医院

一是涉嫌冒用医师名义、虚构诊疗服务骗保；

二是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。

4. 重庆开州区华欣妇产医院

一是涉嫌诱导住院骗保；

二是涉嫌虚构隔物灸和中药饮片费用骗保；

三是中医师套餐式医嘱、套餐式用药骗保；

四是无资质人员涉嫌无证行医骗保。

5. 重庆开州区健民医院

一是涉嫌诱导住院；

二是涉嫌冒用他人姓名出具检验报告骗保；

三是涉嫌虚构诊疗服务骗保；

四是涉嫌重复使用中药材进行封包治疗。

6. 重庆开州民仁肛肠医院

一是将应门诊治疗的患者收治住院；

二是无资质工作人员涉嫌无证行医骗保。

7. 四川自贡市富顺西区医院

一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保；

二是涉嫌虚构诊疗服务骗保；

三是涉嫌过度诊疗、无效诊疗。

8. 四川达州市渠县庆康医院

一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保；

二是涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保；

三是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。

9. 四川自贡市名扬医院

一是涉嫌虚构影像检查服务骗保；

二是涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保；

三是涉嫌挂床住院骗保。

10.四川自贡市牛佛镇中心卫生院

一是涉嫌虚构康复治疗服务骗保；

二是涉嫌挂床住院骗保。

11.四川达州市三板镇卫生院

一是高频次低指征住院骗保；

二是涉嫌伪造彩超报告、虚构检查服务骗保；

三是涉嫌虚构中医治疗服务骗保。

12.四川达州市渠县万寿镇卫生院

一是涉嫌伪造检查检验报告骗保；

二是无资质人员提供诊疗服务。

13.四川达州市万源健安医院

一是涉嫌诱导住院骗保；

二是涉嫌伪造检查检验报告骗保；

三是虚构医药服务骗保。

目前，当地医保部门已中止或解除上述部分医院医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安等部门处置。同时，重庆市医保部门针对类似问题在全市开展扩大性核查，目前已初步核查52家，关停7家，移交公安机关或联合公安机关共同侦办6家。四川省医保部门加大核查打击力度，进一步查实71家医疗机构存在上述类似问题，目前已解除24家、中止30家机构医保服务协议，将60家机构违法线索移送公安机关。

“骗保”屡禁不止，如何守好医保“钱袋子”？

据官方披露的数据显示，2023年全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人，提起公诉2037件3988人。另外，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中：2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。

根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年追回医保基金186.5亿元，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。而今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。

那么为何严查严打之下，“骗保”仍是屡禁不止，愈演愈烈？

医院医保违规现象频发，背后有多重原因。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。“对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。”蔡海清说。

至于医院骗取医保基金的根本原因，北京大学国家发展研究院教授李玲认为，还是在于医院有创收的压力，“这涉及到医院的利益，科室的利益，每个医生的利益，而这是随医保制度而来的。”

另外从上述被通报的医院性质可以看出，民营、小型医院为欺诈骗保的“重灾区”。

一位曾多次参加国家飞行检查的人士对第一财经表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。

那么，在欺诈骗保案例频发之下，如何才能守好医保的“钱袋子”？

9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”的主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，加强医保基金监管，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作：

第一方面，坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，我们现在既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。

第二方面，坚持宽严相济。我们用好自查自纠。在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保基金约30亿元。

第三方面，坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。

今年以来，国家医保局更是强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。依托大数据严查医院，真正把达摩克利斯之剑悬于任何医院、医生头顶，那么，在这种情况下，医生该当如何？

大数据严查，医生如何自保？

这里我们先看两个案例：

据潇湘晨报报道，8月23日，一起涉案金额达到数千万的医院套取国家医保资金案在绍兴市中级人民法院二审开庭，其中仅一家医院的涉案金额达到2000多万元，一名主刀手术医生刘某明涉案，被控诈骗罪。

公诉机关指控，医生刘某明在职期间参与协助骗取医保基金人民币超千万元。一审判决刘某明犯诈骗罪，获刑三年六个月。不过，作为手术医生的刘某明坚称自己无罪，辩称没有参与骗取医保基金。

在后续的案件分析中，律师认为医生刘某明有没有参与骗保，他是否知情很关键。

知名刑事辩护律师、河南泽槿律师事务所主任付建认为在此案中，医生刘某明坚称自己无罪，对骗保行为不知情，纵观本案，如果刘某明对医院的骗保行为知情并参与其中，那么他们可能被视为共犯，需要承担相应的法律责任。然而，如果刘某明对医院的骗保行为并不知情，且他的行为仅限于履行正常的医疗职责，那么他可能不会因此被定罪。

在本案中，如果有证据证明刘某明知晓医院存在骗保行为而仍然参与手术并从中获利，那么这将对他不利。相反，如果缺乏这样的证据，或者证据不足以证明他知情，那么他可能不会被定罪，客观方面，刘某在手术过程中是否存在不当行为，也是判定其是否知情的重要依据。

因此，在骗保案件中，医生是否知情、参与是非常重要的判定依据。

我们再来看看本次案件，此次无锡虹桥医院被查，是因为有医生举报。

可以说，发现医院违法，通过举报的方式维护自己的正当权益没有错，因为骗保行为一旦被查出，涉事人员都难辞其咎。

针对举报行为，在国新办9月10日举行的“推动高质量发展”主题新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，我们也健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。我们也希望通过在座的媒体帮助呼吁和引导，全社会都能够参与到举报奖励的工作中来。

因此，对于医生而言，虽然存在诸多不易，但仍然要坚守底线，不要参与骗保，也不要成为骗保的帮凶，因为犯法的尽头是无底深渊、是无尽悔恨。