作者:张宁,张为远,伍绍文,首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院,a.麻醉科,b.围产医学部,c.急诊科
随着国家计划生育政策的变化,许多育龄妇女有生育二孩的意愿,恰巧这些妇女中近50%有剖宫产手术史[1]。剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有重复剖宫产及剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section,TOLAC),为降低重复剖宫产率,国内很多医疗机构开展了TOLAC并取得了一定的经验[2-5]。2016年国内也出台了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)管理的专家共识(2016)》[6],共识中明确建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉,以减轻孕妇疼痛,或满足手术产的麻醉需求[7],但临床实际应用中产科医生和麻醉科医生对TOLAC孕妇的分娩镇痛存在一定的顾虑,尤其是其可能掩盖子宫破裂的征象。本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京妇产医院331例VBAC孕妇的母儿结局,旨在给TOLAC孕妇的分娩镇痛提供建议。
01资料与方法
1.1 研究对象 收集2015年1月至2019年3月在首都医科大学附属北京妇产医院分娩的VBAC孕妇共计331例。采用自行设计的病例登记表,录入孕妇一般情况、临产方式、分娩孕周、分娩镇痛时间、产程时限及母儿并发症等。该研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准(伦理编号:2017-KY-055-01)。所有孕妇均签署书面知情同意书。
1.2 研究方法 (1)TOLAC的入选对象:①孕妇体健,且充分了解VBAC的风险并要求阴道试产,无阴道分娩禁忌证;②本次分娩距离前次剖宫产间隔18个月以上,且前次剖宫产手术指征不复存在;③仅有1次剖宫产史,且前次剖宫产为子宫下段横切口,术后无产褥感染、晚期产后出血等并发症;④无子宫破裂史;⑤医院有足够的有资质的医务人员,且具有急诊手术的条件,以及开展急诊手术所需的器材设施和场地[7-8]。(2)TOLAC的引产:所有TOLAC的孕妇均由副主任医师以上医师职称评估后,并与产妇及家属交待相关风险后签署相关知情同意书。TOLAC的孕妇尽量等待自然临产。若符合引产指征者收入院引产。引产指征参照文献[9]。根据子宫颈Bishop评分选取引产方式,≥6分以上采用小剂量缩宫素点滴引产,6分以下采用COOK球囊(美国COOK公司)促子宫颈成熟及引产,具体球囊放置方法参照说明书。
1.3 产程管理 所有TOLAC孕妇均在产房观察,引产及临产后开放静脉,备血,做好剖宫产准备。在试产过程中持续胎心监护,一旦出现产程停滞、胎儿窘迫、胎心异常、可疑子宫破裂者或家属要求剖宫产者立即紧急剖宫产。当产程进展欠佳时采用人工破膜、缩宫素加强宫缩。当第一产程宫缩间隔超过5min,第二产程宫缩间隔超过3min即考虑宫缩欠佳,并开始给予缩宫素加强宫缩。缩宫素的具体用法用量参照文献[9]。当宫口开全,先露S=+2以下,出现胎儿窘迫、第二产程超过2h或母体因素需要阴道助产时采用低位产钳助产。
1.4 分娩镇痛的实施 孕妇及家属签署相关知情同意书后实施硬膜外麻醉分娩镇痛。穿刺部位常规选择左侧卧位,选取腰椎L2~L3间隙穿刺,采用17号硬膜外穿刺针穿刺,负压法确认进入硬膜外腔后,向头端置入硬膜外导管3cm,给予试验剂量1.5%利多卡因3mL,确认无入血和无蛛网膜下腔给药后,给予镇痛泵液12mL,镇痛起效后连接硬膜外电子镇痛泵。当孕妇宫口开全后暂停分娩镇痛[10]。
1.5 观察指标 比较产程时间、产钳助产率、产后出血、胎儿窘迫等。异常分娩的诊断及处理方法,产后出血及胎儿窘迫的诊断标准参照《妇产科学》(第8版)[11]。文中提到的子宫破裂均指完全性子宫破裂。
1.6 统计学处理 所有数据均采用Epidata 3.0软件录入,当数据缺失时采用电话追访补充相应数据,数据采用双录入以降低录入失误。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示,计数资料以例(%)表示。两组间比较,计量资料采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
02结果
2.1 TOLAC的结局及一般资料 331例VBAC孕妇分娩年龄24~47(33.7±3.5)岁;分娩孕周37~41(38.0±2.1)周;距离上一次分娩时间间隔18~204(64.3±35.3)个月。分娩镇痛组的子宫下段厚度明显比无分娩镇痛组薄见表1。
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2.2 分娩镇痛对母儿结局的影响 331例VBAC中无孕产妇及新生儿死亡。根据孕妇是否使用分娩镇痛分为分娩镇痛组121例,无分娩镇痛210例。分娩镇痛组的第一产程、第二产程及总产程时限明显比无分娩镇痛组的时限要长(P<0.05);分娩镇痛组的产钳助产率及会阴切开率明显高于无分娩镇痛组(P<0.05)。分娩镇痛组的缩宫素使用率明显高于无分娩镇痛组(P<0.05)。两组的产后出血及胎儿窘迫发生率无明显差异(P>0.05)。见表2。
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2.3 不同分娩镇痛时限对母儿结局的影响 121例使用分娩镇痛的VBAC孕妇,分娩镇痛时限为0.7~13.5h,平均5.3h。按照分娩镇痛时限将超过均值的定义为长时限组(n=56),少于均值的定义为短时限组(n=65)。经过比较发现:长时限组的第一产程、第二产程及总产程时限明显长于短时限组(P<0.05)。但长时限组的会阴切开率低于短时限组(P<0.05),两组的缩宫素使用率、产钳助产率、产后出血率及胎儿窘迫发生率无显著性差异(P>0.05)。见表3。
03讨论
3.1 分娩镇痛在VBAC中的可行性 本研究结果显示,分娩镇痛显著提高了TOLAC的成功率,但不影响子宫破裂发生率,与文献报道一致。2019年美国妇产科医师协会(ACOG)在其专家共识中指出,分娩镇痛不是TOLAC失败的危险因素,且分娩镇痛并不会掩盖子宫破裂的症状和体征,主要是因为子宫破裂最常见的征象是胎心监护异常[12]。国内的专家共识也指出,建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉,以减轻孕妇疼痛,或满足手术产的麻醉需求。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心,且不会增加 TOLAC 产妇并发症的发生率[6]。因此,建议对有TOLAC意愿的女性在孕期和临产前应向本人及家属告知分娩镇痛的优缺点,且建议在临产后尽早实行分娩镇痛,但在TOLAC中实行分娩镇痛仍需要严格关注孕妇的一般主诉及胎心监护的情况,警惕避免子宫破裂的发生。
3.2 分娩镇痛对VBAC母儿结局的影响 本研究结果显示,分娩镇痛可能增加阴道助产和会阴切开的风险,且分娩镇痛组的产程时限明显高于无分娩镇痛组。目前分娩镇痛对VBAC产程时限影响的研究结果不一致。有研究认为,硬膜外分娩镇痛可延长第一产程时限[13]。但也有文献报道,分娩镇痛组的第一产程时限明显短于无分娩镇痛组,第二产程时限长于分娩镇痛组[14]。国外研究结果显示,分娩镇痛能延长第二产程,增加阴道助产率[15]。分析分娩镇痛延长第二产程的原因可能是因为硬膜外分娩镇痛可引起子宫收缩力的一过性下降,影响产程进展。此外,本研究中分娩镇痛组新生儿体重要明显大于无分娩镇痛组,在宫口开全之后,产科医生顾虑过长的第二产程可能导致子宫破裂,故而有可能积极地实施了阴道助产[16-17]。因此,分娩镇痛组的阴道助产率及会阴切开率明显高于无分娩镇痛组。分娩镇痛对VBAC产程的影响仍需多中心、大样本的研究去证明。本研究显示,TOLAC中实行分娩镇痛增加了缩宫素的使用率,可能与分娩镇痛导致的子宫收缩力下降有关。
本研究还显示,分娩镇痛不增加产后出血率及胎儿窘迫发生率。推测与低浓度罗哌卡因对感觉神经阻滞好,但几乎无运动神经阻滞,即感觉阻滞和运动阻滞分离有关,且低浓度罗哌卡因对心脏毒性较小,对子宫胎盘血流无明显影响,对母儿较为安全。因此,建议有条件的单位可在VBAC中实施分娩镇痛。
3.3 不同分娩镇痛时限对母儿结局的影响 本研究结果显示,VBAC孕妇中分娩镇痛长时限者其产程明显长于分娩镇痛时限较短者,但两组的缩宫素使用率、产后出血发生率及胎儿窘迫发生率无显著性差异。分析原因可能是实施分娩镇痛长时限者其产程本身就长,继而导致两组在产程时限上有显著性差异。但两组的产后出血及胎儿窘迫发生率无显著性差异,说明在VBAC阴道试产中没必要顾虑较长时限的分娩镇痛对母儿结局的影响,更没必要因此而暂停分娩镇痛。
综上所述,对于TOLAC的产妇,椎管内分娩镇痛不影响母儿结局,但可能会延长产程时限,增加阴道助产率,且分娩镇痛时限长短不影响母儿结局。建议TOLAC产妇积极采用椎管内分娩镇痛技术,麻醉科医师可以为TOLAC 产妇保驾护航。
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