分娩时的疼痛感非常剧烈，属于10级疼痛中的最高级。疼痛应激反应会带来诸多不良反应，比如使交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，引起患者紧张焦虑，心排血量增加，血压升高，子宫胎盘血流量减少，甚至引起胎儿缺氧等。因此，减轻分娩疼痛尤为重要。

近年来，分娩镇痛的技术和理念在我国得到大力推广，包括2006年由美国西北大学发起的“无痛分娩中国行”公益性医疗活动、2016年国家卫生计生委启动的“快乐产房舒适分娩”项目、2018年国家卫生健康委员会发布的《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》。目前，分娩镇痛方式主要以椎管内麻醉分娩镇痛为主。椎管内麻醉是目前使用效果较好的一种分娩镇痛技术，本文就椎管内麻醉分娩镇痛的国内外现状、方式作如下综述。

1.国内外分娩镇痛现状

2015年美国分娩镇痛率为89%，英国为94%，但在中国分娩镇痛率<10%。虽然目前经济快速发展，生活质量和医疗水平都有了很大的提高，但剖宫产率却逐年上升。其中我国的剖宫产率居于世界首位，绝大部分原因是因为产妇害怕分娩疼痛而选择剖腹产。

侯磊等研究显示，2011年我国的剖宫产率达54.472%，无指征剖宫产率达13.375%。2008年美国的椎管内阻滞麻醉分娩镇痛率约为61%，另一项调查美国30家医院的研究显示，使用椎管内阻滞麻醉分娩镇痛产妇约占总体分娩的76%，英国的椎管内阻滞麻醉分娩镇痛率保持在30%。

自1992年北京开展椎管内阻滞麻醉分娩镇痛以来，我国许多省市相继引进了椎管内阻滞麻醉分娩镇痛技术，并逐渐开展，取得了较好的镇痛效果。目前，我国分娩镇痛的技术已相当成熟，尤其是椎管内麻醉分娩镇痛技术。但相比较国外而言，我国的分娩镇痛率依然保持在较低水平，2018年我国椎管内阻滞麻醉分娩镇痛率仅约为16.45%。

2.椎管内麻醉分娩镇痛的方式

硬脊膜外阻滞麻醉是在硬脊膜外腔注射局部麻醉药物，将脊神经根部阻滞，使其支配的区域出现暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉分为单次法和连续法。将所有预定的局麻药在穿刺后陆续注入硬膜外间隙称为单次法，此种方法可控性差，易发生严重并发症，故已罕用。

将硬膜外导管放置于硬膜外腔，然后根据病情、手术范围及时间，分次给药的方法称为连续法，这种方法可以延长麻醉时间，减少麻醉并发症。目前连续硬膜外阻滞麻醉在临床应用较为广泛。该技术可设定个体化的用量和给药频率，既可达到满意镇痛效果，同时还能减少麻醉药物用量，具有较高的安全性。硬膜外麻醉是最早用于分娩镇痛的麻醉穿刺技术。

刘艳红研究认为采用硬膜外阻滞麻醉方式分娩镇痛，可减轻产妇分娩时的疼痛感，对加快产程、降低新生儿窒息风险有显著效果。姜治国等研究认为硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛，起效快速，镇痛效果确切，不影响新生儿阿氏评分与脐动脉血气分析，但可延长产程时间。总之，硬膜外阻滞麻醉是最早用于分娩镇痛的椎管内麻醉方式，作用效果确切，安全性高，产妇满意度高。

连续蛛网膜下腔阻滞(CSA)麻醉技术是将微导管置于蛛网膜下腔，通过导管将局麻药或镇痛药间断或连续注入蛛网膜下腔，直接作用于脊神经根，使相应部位产生麻醉作用。相比于硬膜外麻醉，CSA具有剂量小、镇痛效果好、血流动力学影响小等优点。韩斌等研究认为与腰硬联合阻滞(CSEA)麻醉比较，CSA具有用药量小、作用效果确切、血流动力学稳定等特点。目前国内很少有医院开展CSA，病例数较少，有待国内产科麻醉医生进一步确认其安全性和有效性。

CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，将低浓度局麻药或小剂量阿片类药物或两种药物混合注入蛛网膜下腔，然后进行连续或间断的硬膜外麻醉。通过蛛网膜下腔注入的麻醉性药物可直接与脊髓背角的阿片受体结合，此法具有镇痛起效快，运动神经阻滞小，镇痛明确，随时延长阻滞时间等优点。

值得注意的是，在鞘内注射局麻药30 min内可引起一过性宫缩抑制，而注射阿片类药物30 min内则可引起一过性胎心率下降，可自行缓解，一般无需处理，不用紧急剖宫产。鞘内注射阿片类药物也可导致产妇瘙痒，症状与剂量有关，一般不影响产妇休息，不用做特殊处理，可自行缓解。蛛网膜下腔穿刺技术可导致部分产妇出现低颅压性头痛，但腰麻针已经细化，这一现象已很少出现，即便出现头痛，产后2～3 d可通过卧床休息，每天补液2 000 m L，即可自行痊愈。

CSEA充分利用了腰麻和硬膜外麻醉的各种优势，相对于其他麻醉分娩镇痛方法更具优越性，具有起效快、几乎不阻滞运动神经、镇痛效果好等优点。陈秀兰等研究表明，顺产经产妇无痛分娩应用腰硬联合麻醉，具有麻醉用药剂量减少、起效快、不良反应少、剖宫产率和产钳助产率低等优点，具有推广价值。

毕小宝等研究表明，CSEA与硬膜外阻滞麻醉对于初产妇都是行之有效的止痛方式，CSEA与硬膜外阻滞麻醉相比，镇痛起效较快，但产妇胎心变异率、瘙痒等发生率均显著提高。总之，CSEA分娩镇痛已广泛用于临床，比其他分娩镇痛方式具有更多的优越性，起效更为迅速，效果确切，安全性高，有逐步取代单纯硬膜外麻醉分娩镇痛的趋势。

硬脊膜穿孔后硬膜外镇痛(DPEA)技术是腰硬联合麻醉技术的改进，用腰麻针在硬脊膜上穿孔，但不将药物直接注入蛛网膜下腔，确认脑脊液自由流动后将硬膜外导管置入硬膜外腔，通过导管将药物输入硬膜外腔，硬脊膜穿刺为药物从硬膜外转移到蛛网膜下腔提供了通道，是DPEA的特别之处。

DPEA是介于硬膜外麻醉(EP)和CSA之间的新技术，可以改善EP中骶尾部镇痛不足的情况。由于麻醉镇痛药物并不直接作用于脑脊液，所以很少发生恶心、呕吐、瘙痒、低血压等并发症。Song等研究认为，与硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛相比，DPEA起效更快。黄云波等研究认为与硬膜外阻滞分娩镇痛相比，DPEA效果更好，具有用药较少、不良反应小等优点，对产程和母婴结局无不利影响。综上所述，相比较于硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛，DPEA起效更快，用药相对较少，镇痛效果较优，不良反应少。

硬膜外自控镇痛(PCEA)是一种新型的镇痛药给药装置，将硬膜外管与自控镇痛泵相连接，提前设置镇痛药物的剂量，当患者感觉到疼痛时，通过控制按钮将镇痛药物输入硬膜外腔，从而达到止痛的效果。可自由携带，实现可行走的镇痛。

PCEA最初仅为患者需要时自控给药，现在大多数设置1个背景量加1个持续输注量，可满足不断增强的以及爆发性疼痛的镇痛需求，安全性好，产妇满意度高。可行走的分娩镇痛，是指在分娩过程中患者可以下床活动，有助于发挥和恢复产力，减少对下腔静脉的压迫及麻醉药物剂量，改善新生儿预后，减少产后尿潴留的发生率。综上所述，PCEA实现了可行走的分娩镇痛，提高产妇的满意度，减少不良反应的发生率。

程控硬膜外间歇脉冲注入技术(PIEB)泵以局麻药，半衰期为基础设置间歇期，根据产妇情况个体化设置脉冲量，每隔一段间歇期由电脑控制注入1种脉冲量镇痛药，脉冲量可使阻滞平面扩大，提供更完善的镇痛。局麻药浓度决定是否影响运动功能，间歇性给药可使局麻药总量减少，不良反应也相应降低。朱丹艳等研究认为，与持续硬膜外输注(CEI)镇痛比较，给予产妇分娩镇痛的PIEB，可以达到安全有效的镇痛效果，明显减少麻醉药物用量，提高产妇满意度，对分娩结局不会产生影响。

新型计算机集成PCEA(CI-PCEA)是一种强调互动的椎管内麻醉分娩镇痛给药方式，利用PCEA结合不同的基础输注速率，可以记录产妇在过去1 h内的止痛需求，并自动调整之后的输注速率。CI-PCEA对背景量可基于需求自动调整，实现个性化镇痛，减少用药量，从而最大限度降低分娩镇痛的不良反应，但实施成本相对较高。Sia等研究认为，CI-PCEA可以根据患者镇痛需求自动调整输注速率，并不增加药物的总用量，可以降低爆发性疼痛的发病率。综上所述，CI-PCEA可实现个性化镇痛效果，从而减少不良反应的发生率，但实施成本相对较高，目前国内应用较少，未来仍需大量研究。

3.小结

椎管内麻醉是目前公认的用于分娩镇痛效果最确切的麻醉方式。目前已不再以产妇宫口大小作为开始分娩镇痛的时机，椎管内麻醉镇痛可以在潜伏期开始。产妇进入产房后，只要有镇痛的需要就可以进行麻醉。随着社会的发展，麻醉药物和麻醉方式越来越多样化。分娩镇痛药物以罗哌卡因复合舒芬太尼应用较为广泛。椎管内麻醉镇痛方式可分为硬膜外阻滞分娩镇痛、CSA、CSEA、DPE、PIEB、CI-PCEA。最新进展的麻醉方式是PIEB、CI-PCEA，关于此分娩镇痛方式的研究数据较少，国内研究更少，其有效性和安全性需要进一步研究。

来源：王日连,谢海辉.椎管内麻醉用于分娩镇痛的研究进展[J].中国社区医师,2023,39(02):3-5.