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如何进行MM骨病管理?

发表评论多发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病[1],症状负担较大,常表现为骨病、贫血、肾功能不全和/或代谢异常,患者的生活质量(QoL)较差[2]。在MM逐渐进入慢病管理的模式下,并发症的防治对于患者生存时长、生存质量的提升将更加关键。

近年来,随着多种药物获批上市,例如伊沙佐米-来拿度胺-地塞米松(IRd)这样的口服方案的应用,MM的生存以及依从性问题得到了很大改善,MM诊疗已逐渐转变为一种慢病管理模式。因此,除了掌握更加灵活的MM治疗策略,临床医生比以往更需要应对的是MM的并发症。

近一半MM患者在疾病过程中发生病理性骨折

多发性骨髓瘤骨病(MBD)是MM最常见的并发症之一,超过90%的MM患者在疾病过程中进行影像学检查,往往显示有不同程度的骨病变。MBD主要是因为骨髓瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨基质细胞间相互作用,使破骨细胞活性增强和/或成骨细胞活性减弱,打破了骨吸收与骨形成之间的平衡状态,造成骨质损伤[3]。其临床表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏以及病理性骨折等[3]。文献显示,近50%的MM患者在疾病过程中会发生病理性骨折[3]。

MBD溶骨性病变会导致骨相关事件(SRE)的发生风险明显增加,如病理性骨折、脊髓压迫、因骨病需要放疗或外科手术等,从而影响患者总体生存和QoL及增加治疗的费用[3]。MM骨质损害后,即使在抗肿瘤治疗中取得良好的疗效时,SRE也仍然持续存在,患者身高也可能因椎体压缩性骨折而变矮[2,3]。

掌握MBD治疗前,先看看如何进行诊断

MRD的影像学评价方法包括X线平片、计算机断层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等。其中全身的X线平片是常规标准检查,其他检测方法相比X线平片更灵敏,可以检测出更多的溶骨性病变[3]。

X线平片:普通X线检查难以发现早期病变,约20%普通X线检查阴性的患者,通过其他检查可发现MM活动的证据。确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松[3]。

CT:CT不仅可发现早期骨质破坏,而且可发现病程中出现的溶骨病变。推荐应用全身低剂量CT(WBLD-CT)评估MBD的受累范围,有助于发现潜在骨折风险和影响脊柱稳定性的病变[3]。

MRI:目前认为MRI是评价骨髓浸润程度的金标准,以及排除脊柱压缩性骨折的首选手段,但并非直接用于发现骨质破坏[3]。

PET-CT:PET-CT是检测MM活动伴骨骼破坏的良好手段,其价值在于对预后及治疗的缓解程度的评估,以及对髓外病变的判断。有条件的应尽可能检查。在使用PET-CT诊断MBD时,病灶必须≥5 mm,而在仅PET扫描出MM代谢活性增强但不伴随骨质破坏时,不足以达到诊断标准[3]。

中国临床肿瘤学会(CSCO)2021版MBD专家共识推荐[3]:对颅骨、四肢长骨进行普通X线摄片检查;肋骨病变常用CT检查,包括WBLD⁃CT;18F⁃氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描⁃CT(18F⁃DG PET⁃CT)有助于了解是否有髓外浆细胞瘤及微小残留病(MRD)检测;MRI适用于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查(证据级别:H;推荐级别:A)。

国际骨髓瘤工作组(IMWG)的共识指出,WBLD-CT是目前诊断MBD的标准方法,是首选的影像学检查;PET/CT是可接受的替代选择;传统骨骼检查由于灵敏度较低已不再是推荐的检查方法[4]。

MBD如何治疗?共识给出明确建议

MBD的治疗包括抗骨髓瘤药物、骨靶向药物治疗、局部放疗、手术治疗以及镇痛等措施。此外,除非脊椎骨折的急性期,一般不建议患者绝对卧床,否则更容易发生脱钙。应鼓励患者进行适当地活动,如步行和游泳等,但应避免剧烈运动或对抗性运动。有脊椎病变的患者应卧加有软垫的硬板床,预防脊椎骨折导致的脊髓压迫[3]。

CSCO2021版MBD专家共识建议在有效的抗骨髓瘤治疗基础上使用骨靶向药物,也可以联合镇痛药,必要时放疗(证据级别:H;推荐级别:A)。共识对骨靶向药使用有具体建议[3]:

1. 所有接受MM治疗的患者应给予双膦酸盐或地舒单抗;

2. 强烈建议进行牙科基线检查;

3. 使用双膦酸盐治疗时,应该监测肾功能障碍和颌骨骨坏死情况;

4. 骨靶向治疗(双磷酸盐和/或地舒单抗)宜持续长达2年;

5. 给药的频率(每月1次还是每3个月1次)取决于患者的个体情况和治疗反应;

6. 治疗2年以上时,应根据临床判断。

IMWG骨病工作组的共识建议,MBD的首选治疗药物为唑来膦酸和地舒单抗。其中无论是否存在MBD的影像学证据,唑来膦酸都可用于新诊断MM或复发或难治性MM患者,也可考虑用于生化复发的患者;地舒单抗仅用于存在MBD影像学证据的情况下,且可考虑用于肾功能不全的患者;当首选药物不可用或存在禁忌时,可用帕米膦酸。此外,在特定情况下,如脊髓受压、疼痛控制、病理性骨折等,应施行骨水泥强化、放射治疗和手术[4]。

预防必须先行

CSCO2021版MBD专家共识指出,对于预防MBD,建议使用双磷酸盐或地舒单抗。对于所有需要系统治疗的症状性MM患者,无论有无溶骨性病变或骨量减少的影像学证据,均需积极预防SRE发生。在SRE预防中,地舒单抗的效果与唑来膦酸相似。与唑来膦酸相比,地舒单抗的肾毒性更小,因此在肾功能不全的患者中优先推荐(证据级别:Ⅰ;推荐级别:A)[3]。

加拿大骨髓瘤协作组共识指南联盟关于MM相关表现和并发症管理的共识建议指出[2],保护骨健康是所有MM患者的重要目标。骨密度(BMD)、高龄、吸烟、过量饮酒、长期糖皮质激素治疗、种族、既往低创伤性骨折等均影响到骨健康,使患者更易发生骨折。因此,该共识建议MM患者戒烟、减少酒精摄入,定期参加负重和肌肉强化运动,以及摄入足够的维生素D和钙[2]。


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无极血康中医医院院长袁六妮

系中国民营医疗机构协会理事、石家庄市政协委员、石家庄市劳动模范,从事医疗工作40余年,继承和发扬中国传统医学文化,以血液病的临床研究为主题,汲取传统医学精华,在攻克治疗血液病方面取得了有效成果,积累了丰富 的经验。

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