再生障碍性贫血与先天性骨髓造血衰竭的鉴别

　　再障是一种严重的血液系统疾病，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少。主要症状表现为贫血、出血、感染。再生障碍性贫血最典型的症状是骨髓造血功能低下甚至是造血衰竭，但是骨髓造血衰竭的还不止再障一种疾病，有一类疾病叫做先天性骨髓造血衰竭，也是一种骨髓造血功能衰竭的情况，下面我们就具体来了解一下这类疾病。该类疾病临床表现可与再障相似需进行鉴别，但经仔细病史询问、查体和相应实验室检查多不难区分。在儿童和年轻成人，获得性再障与先天性造血衰竭不仅预后不同，其治疗策略和治疗方法也有明显差异，而二者的鉴别有时却异常困难。

　　先天性骨髓造血衰竭是一组少见的遗传性异质性疾病，以先天性躯体畸形、骨髓造血衰竭及易患肿瘤为主要特点，表现为外周血全血细胞减少、骨髓造血细胞增生减低，主要见于范克尼贫血(FA)和先天性角化不良(DC)。FA患者多于出生或幼年时发病，进行性出现一系或多系血细胞减少。伴有躯体发育畸形的患者不易漏诊，但大约20% FA患者可无躯体畸形，甚至部分患者于成年才开始出现再障血液学改变(有报道最高发病年龄为 49岁)，容易漏诊和误诊，因而英国血液学标准委员会2009年再障诊断治疗指南建议所有年轻成人和儿童再障均应常规进行FA筛查，并将筛查年龄上限由原来的35岁修订上调至50岁。

　　FA患者细胞显示自发染色体断裂，并且对DNA交联剂如二环氧丁烷(DEB)、丝裂霉素(MMC)高度敏感，以DEB、MMC处理的FA患者外周血淋巴细胞染色体断裂明显增多，是目前诊断FA的金标准。染色体断裂试验可用于外周血或骨髓细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞、胎儿血细胞及皮肤成纤维细胞。另外FA患者的淋巴细胞在G2/M期阻滞，G2期明显延长，应用流式细胞仪检测细胞周期提示其G2/M期蓄积，可用于FA的诊断。应用免疫印迹法检测，FANCD2-L核心复合物中的任何一种蛋白缺失，都将检测不到FANCD2-L，能够快速检查核心复合物中的蛋白缺失，以诊断FA并初步判断可能的FA类型。彗星试验是单细胞凝胶电泳，可快速检测 DNA损伤，也可用于FA患者及携带者的检测。对于淋巴细胞DEB试验或MMC试验正常，而临床高度怀疑FA的患者，应进一步行成纤维细胞DEB试验或MMC试验，以除外由于FA细胞突变致体细胞恢复成正常，从而导致的淋巴细胞DEB试验假阴性。

　　典型DC患者常表现三联征：趾指甲角化不良、皮肤色素沉着、口腔黏膜白斑，，诊断比较容易;表现为骨髓衰竭而无明显躯体异常的患者诊断比较困难。通过流式细胞仪和荧光原位杂交的方法检测外周血各亚群白细胞端粒长度是目前最好的诊断方法，白细胞各亚群(总淋巴细胞，CD45RA+/CD20-naive T细胞，和 CD20+B细胞) 端粒长度联合检测分析诊断DC敏感性和特异性均很高，可据此与其他骨髓造血衰竭相鉴别。目前发现与DC发病相关基因有四个：表现为X连锁遗传的DKC1基因，常染色体显性遗传的基因TERC和TERT，常染色体隐性遗传的NOP10。上述相关基因突变检测的对DC诊断将会有更大的帮助。鉴于目前多数单位并未将白细胞端粒长度检测和DC相关基因突变检测作为常规临床检查项目开展，因而建议至少在免疫抑制治疗无效患者进行该项检查，以帮助明确诊断、制订再次治疗方案。