多发性骨髓瘤（MM）是一种异质性较强的疾病。近年来，随着检测技术的进步和新药的出现，MM患者全周期管理如风险分层、危险因素、疗效评估和治疗方案也在不断优化。2023年12月9日-12日，第65届美国血液学年会（ASH）在美国圣地亚哥（San Diego）以线下结合线上的方式举行，全面且深入地探讨MM患者的全周期管理。本期微课堂特邀湖州市中心医院寿黎红教授分享预后评估的分层系统和危险因素、疗效评价方法学的进展和MRD指导治疗的研究更新。

在诊治时进行精准的危险分层或预后评估对MM具有重要的临床意义。目前临床上常用的风险分层系统包括国际分期系统（ISS）、修订的国际分期系统（R-ISS）、国际分期系统的第二次修订版（R2-ISS）和MASS等（图1）。不同的分层系统纳入的参数存在一定的差异，因此各具有特点，如R-ISS相较于ISS纳入了细胞遗传学异常，因此可以更准确地识别风险分层极端的患者¹。此外R2-ISS²和MASS³结合了1q+并使用了加权评分，可以更好地对R-ISS Ⅱ期患者进一步分层且未来可纳入新的预后变量。但这些系统均存在一定的局限性，如β2微球蛋白、白蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）均是非特异性参数，会受到不同的临床变量影响。不仅如此，这些分层系统未充分考虑患者相关的因素，因此更适用于适合移植的新诊断MM（NDMM）。

2023年ASH中也探讨了关于MM分层系统的研究进展。R2-ISS和MASS于2022年被提出，作为较新的分层系统，其真实世界研究数据较少。一项回顾性分析纳入了497例患者，旨在评估不同分析系统的预后价值⁴。研究结果显示，与R-ISS相比，MASS与R2-ISS具有相似的准确性和可靠性，仍需在常规临床实践中进行验证。另一项研究则进一步验证了MASS的预后分层价值。MASS-3将含有0、1、≥2个高危因素分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，而MASS-4则是将含有0、1、2、≥3个高危因素分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。一项回顾性研究纳入了215例接受自体造血干细胞移植（ASCT）治疗的NDMM患者，旨在评估MASS-3和MASS-4在不同分层患者中的应用⁵。研究结果显示在118例（64.1%）R-ISS Ⅱ期患者中，MASS-3不能区分其预后，但MASS-4能区分其预后。该研究提示了在可移植NDMM患者中，MASS-4的预后分层价值更高。

传统风险分层联合新参数也是优化的策略之一。既往研究显示循环浆细胞（CPC）在NDMM中具有预后意义，因此一项研究纳入了279例NDMM患者，旨在评估不同R2-ISS分期下，CPC高（≥0.05%）或CPC低（＜0.05%）的预后意义⁷。研究结果显示R2-ISS、Ⅱ期且CPC低、Ⅱ期且CPC高、Ⅲ期且CPC低、Ⅲ期且CPC高和Ⅳ期患者的中位无进展生存期（PFS）和OS均存在显著差异（图4）。研究结果提示结合CPC可识别R2-ISSⅡ/Ⅲ期更高危的患者。

总结 

➤精准化治疗评估分层有助于指导分层治疗，更新的新的预后分层体系及遗传学、蛋白水平及细胞水平的预后因素，帮助临床医生识别高危患者。

➤MRD状态是MM重要的预后标志，微创的检测方法使得患者更易接受，检测灵敏度逐渐提高使得MM的治愈更加可能。

➤基于MRD作为MM重要预后标志，越来越多临床试验以MRD状态作为研究终点及指导治疗方案选择的重要参考。