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中国专家共识︱哮喘急性发作期和缓解期的中西医结合诊疗

支气管哮喘(bronchial asthma,BA),以下简称哮喘,是一种常见的慢性气道炎症性疾病。中国中西医结合学会呼吸病专业委员会为满足临床的需要,提高我国医务人员的哮喘中西医结合规范化诊治水平,特撰写《支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识》,以求规范和推广相对标准化的临床实践。以下为指南对哮喘急性发作期和缓解期的中西医结合诊疗要点。

哮喘急性发作期的治疗

哮喘急性发作期在给予常规现代医学治疗时(后),依据中医不同分型给予相应地治疗,可能使患者的症状及肺功能等得到进一步改善;当然,不是特别严重的急性发作,单用中医药治疗,也可获得缓解。

哮喘急性发作期现代医学主要治疗药物

急性发作期应注意识别哮喘相关死亡风险。临床常用药物包括支气管舒张剂和糖皮质激素。

支气管舒张剂

主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂。速效支气管舒张剂以短效 β2受体激动剂(short-acting β2-receptor antagonist,SABA)为最常用的首选药物。SABA 的初始剂量为2~4 喷,每 20 min 吸入1次,1h后观察治疗反应。SABA 也可通过雾化装置给药,初始治疗可每 20 min或连续雾化给药,随后根据病情间断给药(每 3~4 h 1 次)。SABA 和短效抗胆碱药物(short-acting muscarinic antagonist,SAMA)联合使用,舒张支气管作用更佳,可更有效改善患者肺功能、减少哮喘急性发作及住院次数。如果需连续大于 1~2 天重复吸入 SABA,提示需要回顾加重哮喘的原因,或增强药物控制给药剂量。吸入性抗胆碱药物,如 SAMA类的异丙托溴铵和长效抗胆碱药物(long-acting muscarinic antagonist,LAMA)噻托溴铵,具有舒张支气管的作用,但与 β2 受体激动剂相比,作用较弱,起效也较慢。

糖皮质激素

急性哮喘发作时糖皮质激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。大剂量雾化吸入激素可部分替代口服或静脉使用激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好,可减少全身使用激素的不良反应。用法:布地奈德每次 0.5~1 mg,每天 2 次;中重度患者每次 1~2 mg,每天 3 次。如果疗效不佳,尤其在控制治疗的基础上发生急性发作,应改为口服或静脉使用激素。中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。推荐泼尼松或泼尼松龙 0.5~1.0 mg/kg,或等效甲泼尼龙片;严重急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时静脉使用激素,推荐用法:激素用量推荐为1 mg/(kg·d),治疗 5~7 天;对于儿童患者,建议

1~2 mg/(kg·d),每天最大量 40 mg,治疗 3~5 天。

茶碱类药物

茶碱类药物作为一种经典的平喘药物,在发作期使用具有舒张支气管平滑肌、增强呼吸肌力量、抗炎等功能。对于重度发作患者可联合静脉使用茶碱类药物缓解症状。推荐日剂量低于0.8 g,临床使用多索茶碱见效快,不良反应更少。

急性发作期的中西医结合治疗方案

轻度和部分中度急性发作的哮喘患者可使用 SABA,同时增加控制药物的剂量,部分中度和重度发作的患者需至医院就诊,同时配合中医药辨证治疗,尽快改善患者症状及肺功能。

冷哮证

治法:宣肺散寒,化痰平喘。

治疗方案:现代医学常规基础治疗加射干麻黄汤(《金匮要略》)或小青龙汤(《伤寒论》)加减,药用射干、麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、桂枝、生姜等。痰多加苦杏仁、橘红、白芥子等温肺化痰;痰涌气逆,不得平卧加葶苈子、紫苏子泻肺降逆;咳逆上气,汗多加白芍以敛肺。

热哮证

治法:清热宣肺,化痰定喘。

治疗方案:现代医学常规基础治疗加麻杏石甘汤(《伤寒论》)或定喘汤(《寿世保元》卷三》)加减,药用炙麻黄、苦杏仁、黄芩、生石膏、桑白皮、款冬花、法半夏、白果、老鹳草等。加减:肺气壅实,痰鸣息涌加葶苈子、地龙泻肺平喘;肺热壅盛,痰吐稠黄加海蛤壳、射干、浙贝、鱼腥草、马鞭草以清热化痰;大便秘结者可加大黄、芒硝、枳实、瓜蒌通腑利肺;热盛伤阴,痰少质黏,口咽干燥者当滋阴清热,加南、北沙参、知母、天花粉等。

风哮证

治法:疏风宣肺,解痉止哮。

治疗方案:现代医学常规基础治疗加黄龙舒喘汤(验方)加减,药用炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风等。加减:鼻塞、喷嚏、流涕重者,加蝉衣、白芷、防风等;若情志不遂,肝郁化风者,用过敏煎(柴胡、乌梅、防风、蝉衣、五味子、甘草)加钩藤、郁金。对于以风咳为主的咳嗽变异性哮喘,可在现代医学治疗基础上,联合使用苏黄止咳胶囊,可显著降低咳嗽症状积分、改善咳嗽症状、提高治疗有效率,改善患者生活质量。

痰哮证

治法:健脾化痰,降气平喘。

治疗方案:现代医学常规基础治疗加二陈汤合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减,药用半夏、茯苓、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、甘草等。加减:表寒明显,配桂枝、生姜;痰壅气逆,不得平卧,加葶苈子、瓜蒌等泄肺降逆。

肺实肾虚证

治法:泻肺补肾,标本兼治。

治疗方案:现代医学常规基础治疗加射干麻黄汤(《金匮要略》)或麻杏石甘汤(《伤寒论》)合都气丸(《症闻脉治》)或补肾益气方(验方)加减。药用麻黄、射干、款冬、紫菀、细辛、五味子或麻黄、杏仁、石膏、黄芩、半夏、陈皮、杏仁、川贝、瓜蒌、桑白皮,加山茱萸、熟地、生地、黄芪、山药、茯苓、淫羊藿等。加减:如痰湿壅肺,加苏子、白芥子、莱菔子、桔梗等;如气滞血瘀者,加柴胡、香附、川芎、赤白芍、丹参、红花、桃仁、郁金等。

喘脱危证

治法:开窍化痰,回阳固脱。

治疗方案:现代医学常规基础治疗加回阳急救汤(《医学衷中参西录》)加减。药用人参、淡附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、葶苈子、煅龙骨、煅牡蛎、蛤蚧。加减:如喘急面青,躁烦不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细,可静脉滴注参附注射液或灌服大剂量野山参粉。阳虚甚,气息微弱,汗出肢冷,加肉桂、干姜回阳固脱;气促,发热汗出,口干舌红,脉细数,可静脉滴注参麦注射液,加西洋参、生地、玉竹或灌服大剂量西洋参粉等以养阴救脱。

哮喘缓解期的治疗

缓解期现代医学治疗一般采用吸入皮质激素(inhaled corticosteroid,ICS)、支气管舒张剂以及白三烯调节剂(leukotriene receptor antagonist,LTRA)等维持治疗,其中 ICS 是哮喘治疗的基石,在此基础上,采取中西医结合治疗方案能够更好地改善患者的病情。一旦开始哮喘治疗,治疗方案要定期评估,根据患者反应酌情调整。

治疗药物

糖皮质激素

糖皮质激素是目前最有效的控制哮喘气道炎症的药物。缓解期主要通过吸入和口服途径给药,吸入方式为首选。ICS 可以有效控制哮喘气道炎症、降低气道高反应性、改善哮喘症状、提高患者肺功能、改善生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度、降低病死率。另外,ICS常和支气管舒张剂联合使用,如 ICS/ 长效 β 受体激动剂(long-acting β-agonist,LABA) 复合制剂可作为维持和缓解药物(A 类证据)。

β2- 受体激动剂

此类药物较多,可分为SABA 和 LABA,按需使用 SABA 可作为可选的缓解药物。LABA 常和 ICS 一起作为复合制剂联合使用。

ICS/LABA 复合制剂

ICS/LABA 复合制剂具有协同抗炎和平喘作用,临床疗效相当于或优于加倍剂量 ICS,并可提高患者依从性、减少 ICS 的剂量,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。推荐轻度哮喘的患者首选低剂量 ICS/ 福莫特罗作为控制用药。沙美特罗氟替卡松吸入粉雾剂也在临床上广泛使用。

白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂可减轻哮喘症状,改善肺功能并减少哮喘发作次数,是ICS 之外唯一可单独应用的长期控制性药物,但其抗炎作用无激素强,可用于轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合用药。

茶碱类药物

小剂量茶碱联合激素治疗哮喘的疗效与较高剂量激素治疗相当,因此,与激素联合使用可减少较高剂量激素治疗的不良反应(C 类证据)。另外,对吸入 ICS 或 ICS/LABA 仍未获得控制的哮喘患者,可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。

抗胆碱药物

抗胆碱药物与 β2 受体激动剂联合应用具有互补作用。哮喘治疗方案中第4、5 级患者在吸入 ICS+LABA 治疗基础上可加用吸入 LAMA。患有青光眼、前列腺肥大的患者和妊娠早期的女性应慎用此类药物。目前已上市的有ICS+LABA+LAMA 三联复合制剂,如糠酸氟替卡松 - 维兰特罗 - 乌美溴铵干粉剂、布地奈德 - 福莫特罗 - 格隆溴铵气雾剂,适用于重度哮喘患者,使用更方便,依从性及疗效更高。

变应原特异性免疫疗法

变应原特异性免疫疗法通过皮下注射常见吸入过敏原(如尘螨等)提

取液,可起到减轻哮喘症状和降低气道高反应性的作用,适用于过敏原明确,经严格环境控制和药物治疗后仍控制不佳的哮喘患者。还可采用舌下给药的方式,过敏反应发生率较低,但其长期疗效还需进一步验证(A 类证据)。

其他治疗哮喘药物

第二代抗组胺药物如氯雷他定、氮卓斯汀、特非那丁及阿司咪唑,还有其他口服抗变态反应药物如曲尼司特、瑞吡司特等,在哮喘治疗中作用较弱,主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。针对重度及部分难治性哮喘,现代医学可选择性使用生物靶向药物,如抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL-5单克隆抗体、抗IL-5 受体单克隆抗体等,其他还有大环内酯类药物。

缓解期的中西医结合治疗

对于哮喘缓解期的中西医结合治疗,应首先评估患者的控制水平、分级水平、急性发作风险、肺功能等指标。一般建议在现代医学常规治疗的基础上,联合中医辨证论治、病证结合的治疗方案,可更好地改善患者咳嗽、咳痰、气喘等呼吸道症状和肺功能,减少急性发作次数和减少 ICS 剂量及其不良反应。对于临床控制、间歇状态、急性发作风险低、肺功能基本正常的患者,可选择以中医药治疗为主。

肺脾气虚证

治法:健脾益肺,补气平喘

治疗方案:现代医学常规基础治疗加六君子汤(《医学正传》)加减,药用党参、白术、薏苡仁、茯苓、山药、橘皮、五味子、法半夏、甘草。加减:表虚自汗,加炙黄芪、防风、浮小麦;畏风,怕冷,易感冒,可加桂枝、淡附片、白芍;痰多者,加前胡、苦杏仁、橘红。

肺肾两虚证

治法:补肺益肾,纳气平喘

治疗方案:现代医学常规基础治疗加补肺散(《永类钤方》)合金水六君煎(《景岳全书》)或补肾益气方(验方)或补肾防喘片(验方)加减。药用熟地黄、桑白皮、紫菀、五味子、人参、黄芪、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、山药、附片、法半夏、当归、茯苓、陈皮、炙甘草。加减:肺气阴两虚为主者,加沙参、百合等;肾阳虚为主者,酌加巴戟天、肉桂等;肾阴虚为主者,加生地、枸杞子、旱莲草等。在此基础上,兼痰湿阻肺证者,治疗上兼化痰降气,合二陈汤或三子养亲汤,药用半夏、陈皮、茯苓、甘草、苏子、莱菔子、白芥子等;兼痰热阻肺者,治疗上兼清肺化痰,合麻杏石甘汤加减,药用麻黄、杏仁、石膏、黄芩、白果、老鹳草等;兼寒饮伏肺者,治疗上兼温肺化饮,合小青龙汤加减,药用麻黄、细辛、桂枝、茯苓、甘草、干姜、五味子、半夏等;兼气滞血瘀者,治疗上兼理气化瘀,合柴胡疏肝散(《医学统旨》)加减治疗,药用柴胡、香附、川芎、赤白芍、枳壳、丹参、红花、桃仁、郁金等。

以上内容摘自:

中国中西医结合学会呼吸病专业委员会.支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识[J].中国中西医结合杂志,2023,43(01):12-20.


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关键词: 中国,专家,共识,哮喘,急性,发作,和缓
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无极血康中医医院院长袁六妮

系中国民营医疗机构协会理事、石家庄市政协委员、石家庄市劳动模范,从事医疗工作40余年,继承和发扬中国传统医学文化,以血液病的临床研究为主题,汲取传统医学精华,在攻克治疗血液病方面取得了有效成果,积累了丰富 的经验。

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