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适合中国DKD患者的“三高”管理策略,2023版中国专家共识发布

近日,《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)》于《中华糖尿病杂志》重磅发布。《共识》以中西医结合治疗为基础,提出适合中国糖尿病肾脏病(DKD)患者的“三高”(血糖、血压和血脂)管理策略,本文撷萃精华,以飨读者。

糖尿病肾脏病——糖尿病致残、致死的主要并发症之一

糖尿病患者人群DKD高发。随着我国糖尿病患病率的爆发式增长,糖尿病肾脏病(DKD)患者数也随之增加。多项流行病学研究结果显示,DKD在糖尿病患者中的发生率约为20%~40%。中国肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出,2016年我国住院患者中慢性肾脏病(CKD)的最常见原因是DKD(占26.70%)。

DKD严重危害健康。研究显示:DKD一旦进入大量蛋白尿期后,进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍。2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示,随着CKD的进展,T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高,CKD 4~5期患者心血管病患病率甚至达到了50.9%,DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。

DKD的诊断与临床分期——关注UACR、eGFR两项重要指标

DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括肾小球、肾小管间质、肾血管等。主要诊断依据为UACR>30 mg/g和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)<60ml/min/1.73 m^2持续超过3个月。DKD的临床分期及进展风险见表1。

小黑板:需要注意的是,有些糖尿病患者虽然无明显尿白蛋白排泄异常,但已存在eGFR下降。

表1 DKD的临床分期及进展风险

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夯实DKD管理基础,强调改变生活方式

《共识》指出,改善生活方式是DKD管理的基础,包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等,有利于减缓DKD进展,保护肾功能。

➤有关蛋白质的摄入:对于非透析DKD患者,建议约为每日0.8 g/kg,不主张过度限制蛋白质摄入。

➤有关盐的摄入:推荐<6 g/d,但不应低于3 g/d。

➤在代谢控制方面,应着重加强对血压、血脂和血糖的管理。

DKD的血压管理:RASi可降低蛋白尿、保护肾功能,但不推荐用于一级预防

在降压药的选择方面,《共识》建议:RASi具有降蛋白尿及肾功能保护作用,主要降低白蛋白尿。

由于RASi主要通过降低肾小球高滤过而取得肾脏获益,对肾功能不全的患者,应注意安全风险。若用药2个月内,血肌酐升高>30%,应予以停用。禁用于肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者。

对不伴高血压,无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者,不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。

DKD的血脂管理:依据eGFR水平,对他汀进行分别推荐

《共识》指出,良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率,他汀类药物对肾功能无不良影响,在患者可耐受的前提下,推荐DKD患者接受他汀类药物治疗。对于他汀类药物不能耐受者,推荐使用中成药血脂康。DKD患者的调脂药治疗路径见图1。

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图1 DKD患者的调脂药治疗路径

DKD的血糖管理:依据eGFR水平,对降糖药进行分别推荐

不同分期DKD患者的口服降糖药治疗路径见图2、表2。

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图2 不同分期DKD患者的常用降糖药治疗路径

《共识》根据DKD患者的eGFR水平对降糖药进行了分别推荐:

➤eGFR≥45:若无禁忌首选SGLT2i;有禁忌或不耐受可选用GLP-1RA;均有禁忌或不耐受选用二甲双胍。

➤eGFR 30~40:若无禁忌首选SGLT2i;有禁忌或不耐受可选用GLP-1RA。

➤eGFR 15~29:若无禁忌首选GLP-1RA;若有禁忌或不耐受可选DPP-4i(利格列汀)。

➤eGFR<15:DPP-4i;格列奈类。

表2 不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐

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知识拓展:《二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)》对二甲双胍适用人群eGFR水平的推荐内容进行了更新——eGFR<45ml/min/1.73m^2患者慎用或减量使用;eGFR<30ml/min/1.73m^2患者禁用。

“中西医结合治疗”为DKD管理赋能

《共识》建议,根据蛋白尿水平选用具有降低蛋白尿疗效的中西药物:

➤微量蛋白尿期选用黄蜀葵花、虫草制剂(包括金水宝胶囊和百令胶囊)或渴络欣。

➤大量蛋白尿建议选用火把花根片或雷公藤多苷片联合黄葵胶囊。

➤基于肾保护作用的降糖药物选择应根据具体情况选用,结合eGFR水平,eGFR≥30 ml/min/1.73 m^2首选具有肾保护作用的SGLT2i;若不耐受或存在禁忌证,选择GLP-1RA。eGFR≥25 ml/min/1.73 m^2,血钾<4.8 mmol/L可同时选用非奈利酮。

DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考图3。

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图3 DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图

参考资料:中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版).中华糖尿病杂志. 2023.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20230523-00216


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关键词: 2023版中国专家共识
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无极血康中医医院院长袁六妮

系中国民营医疗机构协会理事、石家庄市政协委员、石家庄市劳动模范,从事医疗工作40余年,继承和发扬中国传统医学文化,以血液病的临床研究为主题,汲取传统医学精华,在攻克治疗血液病方面取得了有效成果,积累了丰富 的经验。

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