发表评论在长期的临床实践中，我发现很多医生之所以误诊，很大程度上与我们没有重视细节有关。

例如曾经有一个慢性咳嗽的患者，各种检查阴性，服用了多种止咳药物和抗菌素均没有效果。最后，一位医生发现患者弯腰时咳嗽会诱发或者加重，怀疑是胃食管反流引发的咳嗽，后来经过针对胃食管反流的治疗后，患者的咳嗽症状才得以缓解。

因此，病人的故事往往是寻找正确诊断的最佳线索，同时，它也是我们最古老的诊断工具，而且事实证明，它也是最可靠的工具之一。事实上，绝大多数的医学诊断——从70%到90%——都是仅仅根据病人的故事做出的。

尽管这一点已被反复证实，但是医生和病人似乎都没有意识到医生在做出诊断前，患者所说的话的重要性。认真询问病史是获取至关重要的信息的关键途径。虽然，我们现在拥有越来越多高科技的检测手段，但是也无法替代询问病史这一古老的最简单的方式。体检也是如此，认真的细致的查体对于诊断同样必不可少(现在越来越多流于形式)，与病人交谈往往能提供做出诊断的基本线索。

当我们去看病时，任何一个医生，都很有可能会问你是什么原因来看病(“你有什么不舒服?”)。大多数病人都准备好回答这个问题—即他们有一个故事要讲，这个故事他曾讲给朋友或者家人。但是奇怪的是，绝大多数情况下，患者没有机会讲出这个故事。

医生们常常把诊断过程中的这第一步理解是审讯——“这仅仅是个事实”，医生们通常会这么说。病人作为正在发生的“犯罪”的被动旁观者，对所发生的事情提供了一个摇摆不定的、有点局限的目击者描述。从这个角度来看，病人的故事重要价值似乎仅仅是作为案件事实的载体。

由于这种 "只讲事实 "的态度，医生们经常在病人讲述自己的完整故事之前就打断他们。国外有一项研究发现，在医生和病人都知道他们被录音的情况下，医生在最初描述病人的症状时，有75%以上的时间打断了病人。在另一项研究中，医生平均听了16秒就插话，有些医生只听了3秒就打断了病人。一旦故事被打断，病人就不太可能继续讲下去。在这些有记录的接触中，一旦医生插话，只有不到2%的病人完成他们的故事。

这样的结果是，医生和病人对于就诊和疾病的理解往往非常不同。一项又一项的调查显示，当在医院就诊后接受询问，医生和病人甚至对于就诊的目的或者病人的问题观点经常不一致。在一项研究中，超过一半的病人说在看完医生后，他们所关心的症状没有机会给医生描述。在其他研究中，医生和病人对主诉——病人来看病的原因——有25%到50%存在分歧。非常可惜的是，这些信息只能来自于病人，但医生们却一次又一次地未能获得这些信息。

此外，医生们在审讯模式中对于患者所陈述的症状经常急于做出了预设判断。虽然这些假设对大多数有这些症状的人来说可能是真实的，但对这个特定的人来说可能不是真实的。比如胸闷呼吸困难以及慢性夜间咳嗽，往往被诊断为支气管哮喘。但是当患者详细地说出具体的表现，胸闷其实是因为咽部分泌物附着让患者觉得呼吸不畅。

著名的医学家奥斯勒在二十世纪初指导他的学生说：“知道什么样的病人有病比知道这个人有什么样的病要重要得多。”即使我们拥有所有的诊断技术和对疾病的病理生理学有更好的理解，研究表明这仍然是事实。

因此，获得良好的病史是一个合作的过程。病人在这个过程中所带来的是独一无二的：他的生活和疾病的特殊性和个性。医生带来的是知识和理解，这些知识和理解将帮助他整理这个故事，让医生能够利用它进行诊断。

如果获得良好的病史对做出准确的诊断如此重要，为什么我们在这方面又做得如此糟糕?我们可以分解以下几个原因。

首先，医生和病人都同意，问诊的时间非常有限在其中起着重要作用。美国患者到医生办公室看病的时间平均为22分钟，而中国三甲医院的平均时间大概普通门诊3~5分钟，专家门诊只有10分钟。要在如此短的时间里给患者做出诊断，医生经常依赖几个高度集中的问题来提取他们认为能帮助他们快速做出诊断的信息。然而，很明显，这种做法增加了沟通不畅和错过重要和有用信息的风险。就像许多捷径 一样，相比于病人能够以自己的方式讲述他们的故事这样的就诊方式，这种信息捷径往往要花费更多时间，走更多的弯路。

获得良好的病史可以使医生在不花费更多时间的情况下，减少检查和转诊。此外，病人的满意度更高，对治疗的依从性也更高，症状的解决更快，诉讼也更少。

举例，我曾经遇到过一个病例，80岁的老年男性有高血压和糖尿病病史，三天前出现呼吸困难，在急诊室拍了胸片提示双侧胸腔积液收到呼吸科。到了呼吸科，我在查房时发现患者要端坐位呼吸，且既往患者没有任何呼吸道疾病史，因此我怀疑是心肌梗塞导致的心功能不全，于是做了相关检查证实了这一点，于是联系心内科转诊。这就属于没有认真询问病史导致的折腾患者，同时也折腾医生的结果。

其次，缺乏培训也可能导致这一问题。医学生们在学校教室里花了两年时间学习诊断学和内外妇儿等学科，老师们通过授课的方式教授他们如何识别和分类疾病过程，将症状与已知的疾病实体相匹配。可是令人遗憾的是，很少有课程提供关于如何获得这一重要信息的培训。绝大多数的医生们的观点是，这不需要被教育。同时，有不少人可能有一种不言而喻的期望，即我们越来越先进的诊断技术将减少我们对这种个人信息的依赖。

好在，现在有越来越多的专家认识到，这两种假设都不是真的，现在大多数医学院都开设了医患沟通的课程。此外，现在的规培的环节，现场有老师观察学生采集病史的过程，并给予打分，这也就逼迫医学生必须熟练掌握病史采集技能，以便 "成为有执照的医生"。

最后，许多医生对有时与疾病有关的情绪感到不舒服。当病人陈述他们的故事时，他们经常从医生那里寻找线索，了解他们应该提供什么类型的信息。审问的形式告诉病人，他们需要提供的是事实，而且是唯一的事实。然而，疾病往往不仅仅是一系列的症状。患者生病的经历经常与负面情绪和感受交织在一起，这些情感以医生无法想象和预料的方式塑造了病人的经历和对疾病的看法。

举例，具有心脏病或癌症的家族史的患者有可能想要逃避可能的恶性疾病，从而将较严重的症状表达成较轻的症状。

例如曾有一个50多岁的男性患者，他的父亲有心脏病，患者在上坡时有胸痛的感觉，他自己推测可能是他小时候的哮喘病复发。可是相关检查结果阴性，而转到心内科后进行冠脉造影发现他有两条堵塞的动脉，将冠脉打通后他的疼痛完全消失了。同样的病史可能会使另一个人关注一个远远超出其实际严重程度的症状。

患者对于症状的社会意义的担忧也会使诊断变得复杂。

比如半年前，我曾接诊了一位29岁的小伙子，他来自于山区，从事售货员工作，从交谈的过程中可以看出他性格内向，缺少朋友，也没有谈过恋爱。他是因为发热伴呼吸困难来就诊的，从影像看是比较典型的耶氏肺孢子菌病，这种病最常见于免疫缺陷症。结合他的年龄以及既往没有服用免疫抑制药物的情况，他最有可能是感染了HIV，也就是我们说的艾滋病。但我比较含蓄地询问患者是否有不洁性交史或者同性性行为，患者都保持沉默，最后血液化验证实了我的判断。

最后，我想说学会倾听患者给我们讲他(她)的故事，对于理解疾病和患者的诉求和愿望非常重要，需要我们用耐心和细心去完善我们的日常工作，解决病患的问题。

来源：“呼吸科的故事”微信公众号，作者：呼吸科的故事