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溶血性贫血的实验室诊断

  溶血性贫血的实验室诊断

  一、概述

  溶血性贫血(hemolysis anemia, HA)或溶血性疾病是限指那些红细胞呈病理性的破坏增加,而骨髓对贫血的刺激反应没有受到损坏的疾病,即是以红细胞的破坏和活跃的红细胞生成同时并存为特征的一组疾病。这种特征一般不会在具有一定溶血成分或骨髓增生不良性贫血中见到。由于红细胞破坏刺激正常骨髓,其红系统增生的能力可以达到正常时的6到8倍。理论上推论红细胞的寿命从正常的120天降低到15-20天时仍然没有贫血的发生,这种状态称为代偿性溶血性疾病。尽管骨髓红细胞生成极度活跃,但是,红细胞的寿命太短以至于贫血仍然出现,这种状态称为溶血性贫血。

  溶血性贫血有多种分类法,但是,没有一种是完全令人满意的。

  从临床的角度将溶血性贫血分为急性和慢性两大类,但是,这种分类的有限性在于慢性溶血有急性发作期。

  更有价值一点的分类是基于溶血的部位而进行的分类,即将红细胞主要是在循环中破坏的称为血管内溶血,而将红细胞主要在组织巨噬细胞中被破坏的称为血管外溶血。后者有一些独一无二的表现,如游离血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等,使这类溶血很容易识别和诊断。但是,大多数溶血性贫血是血管外溶血。

  将溶血性贫血分为遗传性和获得性两大类(表8-5-1),这是对临床而言最有用的分类方法。红细胞的过度破坏可以是红细胞内在的缺陷,也可以是红细胞外在的缺陷,而红细胞本身是完全正常的。一个十分有用原则是遗传性的溶血性贫血由红细胞内在的缺陷所致,而获得性的溶血性贫血是红细胞外在缺陷所致。关于这个原则的极少数的例外是:①阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种获得性的以红细胞内在缺陷为特征的溶血性贫血;②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,当外界因素不存在时(最常见的是药物),往往是处于无疾病状态;③热损伤性溶血,诱导生成一种获得性的红细胞内在缺陷。

  遗传性溶血性贫血获得性溶血性贫血A.红细胞膜缺陷A.性溶血遗传性球性红细胞增多症血型不合的反应遗传性椭圆性红细胞增多症新生儿溶血病遗传性口型红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血(温抗体)棘细胞增多症自身免疫性溶血性贫血(冷抗体) 药物性免疫性溶血性贫血B.红性细胞酵解酶类缺乏B.创伤和微血管病性溶血性贫血丙酮酸激酶缺乏瓣膜修复和其他心脏异常磷酸葡萄糖异构酶缺乏溶血性尿毒症综合征 血栓性血小板减少性子痫C.磷酸戊糖途径和C.感染因素谷胱甘肽代谢酶类缺乏原虫感染葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症  感染谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏D.化学物质、药物和蛇毒D.珠蛋白合成和结构异常E. 物理因素血红蛋白病烧伤地中海贫血  人工心脏瓣膜 行军性血红蛋白尿症F.阵发性睡眠性血红蛋白尿症

  二、临床表现

  据国内统计资料显示,溶血性贫血约占同期贫血患者的10%到15%。我国南方以先天性溶血性贫血为主,如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等,而北方以获得性溶血性贫血为主,如自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

  (一)慢性先天性溶血性贫血

  慢性先天性溶血性贫血的临床表现主要与血红蛋白减少和红细胞破坏过多有关,包括贫血、黄疸、溶血危象、脾肿大和胆结石,较少见的是慢性小腿溃疡和骨骼异常。

  1.贫血 贫血症状取决于贫血的程度和贫血进展的速度。除可以有心悸、无力、呼吸短促、体位性头昏、头痛外,耳鸣是显著贫血的一个特征性症状。皮肤粘摸苍白,静息或活动后心动过速、脉压差大,有时可有心尖区功能性收缩期杂音。评价这类症状的要点是血红蛋白浓度和临床症状之间没有简单的相关性,贫血的症状不是特异性的。

  2.溶血性黄疸 有时新生儿贫血和黄疸可以非常重,而被误认为新生儿免疫性溶血,因为恐惧核黄疸的后果而进行换血治疗。在较大的儿童和成年人,大部分仅为巩膜黄染,或黄疸可能很轻而不被发觉。但仔细询问可以发现有因为轻微感染或其他疾病出现一过性的黄疸。单纯由于溶血,胆红素很少超过6mg/dl,如超过则提示可能合并有肝、胆系统损害。

  3.轻度到中度脾肿大 这是异常的红细胞在脾脏中慢性破坏时脾脏的工作性增生的表现。

  4.溶血危象(hemolytic crisis)或再生障碍危象(aplastic crisis) 慢性先天性溶血长期相对无症状依赖于红细胞的破坏与骨髓红系造血增加之间形成的一种脆弱的平衡。一旦这种平衡被打破,血红蛋白浓度将出现迅速的、戏剧性的降低,既溶血危象。最常见的溶血危象是骨髓红细胞暂时性的再生障碍。这种情况虽不是全部,但大部分是由于B19型人类微小病毒(human parovovirus, HPV)感染所致。任何感染了HPV的慢性先天性溶血性贫血的病人都是溶血危象的高危人群,但最常见的是镰形细胞贫血患者。所以,一般先有轻度感染,然后骨髓红细胞系统再生障碍,但短期内恢复,并有反跳的过度增生,此过程大约10~12天。

  危象发生时,患者的血红蛋白浓度急剧下降20~60g/L,甚至于危急生命。网织红细胞急速降低或缺如。骨髓是增生性的,但红细胞系统增生低下,特别是幼红细胞难见,可见巨大的原红细胞为突出的特征。危象以网织红细胞增多、退烧、白细胞和血小板增多为恢复的标记。

  5.胆结石及其并发症 这可能是先天性溶血性贫血病人的突出表现,也可以是首发的表现。典型的溶血性贫血的结石是一种“黑色”结石。

  6.小腿溃疡 这是先天性溶血比较特别而又相对少见的并发症,出现于遗传性球型红细胞增多症和镰形细胞贫血是特征性的。一般是慢性的、反复发作的,愈合后皮肤有硬化和色素沉着,可因溶血过程的终止(如脾切除)而突然愈合。

  7.骨骼的异常 主要见于生长发育期的、严重的溶血性贫血,由于红骨髓明显扩张导致的“塔型”颅骨,额骨和顶骨增厚和呈毛发状改变,以及上颌和上牙齿异常等。这种异常在重型地中海贫血是特征性的,也可见于镰形细胞贫血。

  (二)后天获得性溶血性贫血

  1.急性溶血 多见于血型不合的输血、某些自身免疫性溶血、血栓性血小板减少性子痫、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者服用氧化性药物后等。可突然发病,常见头、背、腹或肢体疼痛,以及呕吐、寒战和发热。腹痛可以十分严重,其肌肉的痉挛和强制被误认为需外科治疗的急腹症。严重者甚至发生周围循环衰竭、少尿或无尿和急性肾功能衰竭。苍白、黄疸、心动过速其他贫血的表现明显。

  2.慢性溶血 起病隐逸的获得性溶血性贫血更多见的是慢性溶血,临床表现类似于先天性溶血性贫血。

  3.获得性溶血性贫血 可以是某些基础疾病的表现之一,此时基础疾病的临床表现可能成为主要的,往往掩盖了溶血的临床表现,如淋巴瘤、系统性红斑狼疮或支原体肺炎等。

  三、检查与诊断

  (一) 溶血性贫血的一般诊断方法

  溶血性贫血的诊断包括两大方面,即首先确定有无溶血的存在,然后确定溶血的病因。

  1.确定溶血的存在 溶血的存在是以红细胞寿命缩短或破坏过多与骨髓红细胞造血代偿性增加同时并存为特征。

  红细胞寿命缩短或破过多的证据有:红细胞寿命测定明显缩短,血红蛋白浓度降低,血中游离血红蛋白浓度增加,乳酸脱氢酶总活性或/和同功酶活性增加,血清间接胆红素增加,尿胆原阳性,血红蛋白尿和含铁血黄素尿等。

  因为红细胞破坏刺激红细胞生成素分泌增加所致的骨髓红细胞系统代偿性增生的证据有:外周血网织红细胞增加,骨髓呈增生性改变,粒/红比例倒置。

  2.确定溶血的病因 明确溶血病因应从临床和实验室两个方面入手。

  (1)临床证据 通过病史和临床检查提供的第一手资料对分析溶血是先天性还是后天性的非常重要。幼年时发病,家庭成员中有贫血、黄疸或脾大提示遗传性溶血性贫血,成年以后起病多考虑获得性的溶血性贫血。当溶血与服用药物有时间上的关系时,应考虑酶缺乏所致的先天性溶血性贫血。

  获得性溶血性贫血中最多见的是自身免疫性溶血性贫血,此时如全身淋巴结肿大应想到恶性淋巴瘤,冷环境下手足发绀和溶血加重应考虑支原体感染,关节痛、面部红斑和心、肾受损提示系统性红斑狼疮。

  有联合瓣膜损害或心脏瓣膜置换术后的溶血应考虑机械性溶血;突然出现的贫血、黄疸和出血三联症及多器官功能障碍是典型的微血管病性溶血。

  (2)实验室证据 诊断溶血性贫血的病因时应当将最初的全血细胞计数和后续的病因诊断试验结合分析。

  注意仔细地进行下的细胞形态学检查对鉴别诊断有特殊的意义。如形态上异常的球性红细胞,几乎可以肯定是遗传性球性红细胞增多症或自身免疫性溶血性贫血;裂形红特别增多同时伴小球性红细胞,对于机械溶血也是特异性的。发现形态异常的球性红细胞,几乎可以肯定是遗传性球性红细胞。靶性形红细胞增多见于地中海贫血和不稳定血红蛋白病。

  红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验:

  ①渗透脆性增高提示红细胞膜异常,应特别注意结合红细胞的形态学结果;

  ②正常提示红细胞酶异常,应进一步测定红细胞酶类的活性;

  ③降低提示血红蛋白异常,应进一步做血红蛋白电泳

  四、 常见的溶血性贫血

  常见溶血性贫血

  (一)遗传性球性红细胞增多症

  1.概述 遗传性球性红细胞增多症(hereditary spherocytosis, HS)是中欧和北欧居民中最常见的一种红细胞膜异常的溶血性贫血。本病多属于常染色体显性遗传,是由于红细胞膜上的蛋白结构异常,对钠离子的通透性增加,伴随细胞内的水分增加。这使得红细胞体积增大,由双凹园盘形转化为球形。

  这种球形红细胞变形能力降低,通过脾脏时被截留后在巨嗜细胞内破坏。当这种破坏不能被骨髓的增生所代偿时,溶血性贫血就出现。

  2.临床特征 少数新生儿期就出现核黄疸,大多数在儿童期发病,轻型病人到成年时才诊断。偶尔可以表现为急性溶血或溶血危象。典型病例为中等度脾肿大,慢性溶血性贫血。阳性家族史非常重要,无家族史者为自发性突变。

  3.实验室检查与诊断 实验室检查除渗透脆性增加外,还有外周血涂片上小球性红细胞增多,且大多在10%以上,可高大60~70%;自溶血试验溶血大于5%;酸化甘油溶血试验阳性。

  血涂片和阳性家族史有决定性的诊断价值。若小球性红细胞大于10%,渗透脆性增加,有阳性的家族史,无论有无症状,遗传性球性红细胞增多症的诊断即成立。

  脾切除可以永久性消除溶血。如果脾切除后仍出现溶血,则应考虑遗传性球性红细胞增多症的诊断不正确。

  (二)葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症

  1.概述 在已发现的遗传性红细胞酶缺陷病中,葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症(glucose-6-phosohate dehydrogenase deficiency, G6PD)是最常见的一种。主要分布于非洲、亚洲和有此两种血统的人群中,地中海区域也较常见。

  G6PD基因位于X染色体上,以伴性不完全显性方式遗传。携带G6PD疾病基因的男性和纯合子女性为疾病患者,而杂合子女性因两条X染色体中一条随机失活,细胞G6PD的表达很不一致,可从正常到明显缺乏不等。

  WHO将G6PD基因突变形成的变异体分为5类:Ⅰ类:严重酶缺乏,慢性溶血性贫血;Ⅱ类:严重酶缺乏,间断溶血;Ⅲ类:中度酶缺乏,药物或感染诱导间断溶血;Ⅳ类:酶活性正常,无溶血;Ⅴ类:酶活性升高,无溶血。后两类无临床意义。

  G6PD活性降低,使细胞的还原能力(还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和还原型谷光苷肽)缺乏。这是保护细胞免受氧化损伤的重要生理基础。有被氧化可能的物质,如血红素的亚铁离子、血红蛋白和其他结构蛋白的巯基被氧化而损伤,使红细胞变得僵硬,易被脾脏和肝脏中的巨嗜细胞破坏而导致溶血。

  2.临床特征 G6PD临床表现有4种类型。①急性溶血性贫血(aute hemolytic anemia):患者在疾病稳定期无贫血表现,只在某些诱导因素作用下才发生。常见的诱因有药物(伯氨喹)、感染和某些代谢紊乱状态(糖尿病酸中毒)。②先天性非球性红细胞性溶血性贫血(congenital nonspherocutic anemia):患者多为Ⅰ类变异型。其共同特点是体外酶活性降低,且极不稳定。患者在新生儿期即可有黄疸和贫血。溶血无明显诱因。药物和病毒感染可加重溶血。一般是轻到中度贫血,间歇性黄疸,网织红细胞10~15%,少数患者有脾大。③新生儿高胆红素血症(netonatal hyperbilirubinemia)多于出生后一周内发生黄疸;④蚕豆病(favism):以儿童居多。发病具有明显的季节性(3~5月),患者具有进食新鲜蚕豆或哺乳期婴儿有母亲进食蚕豆史,摄入蚕豆后数小时至数天突然发生急性血管内溶血,表现为头痛、背痛、恶心、寒战和发热,继之出现血红蛋白尿和黄疸。蚕豆并非引起所有的G6PD缺乏症患者发生溶血,同一患者也不是每次进食蚕豆均发病。所以,发病机理不清楚。

  3.实验室检查与诊断 实验室检查包括G6PD活性筛选试验(表8-5-2)和定量试验。前者不能有效的检出女性杂合子,有条件的应提倡使用后者。

  表8-5-2 G6PD活性筛选试验及结果

  试验

  正常 中度缺乏 严重缺乏

  高铁血红蛋白还原试验

  >75% 31~74% <30%

  (还原率)

  脐血>78% 脐血41~77% 脐血<40%

  荧光斑点试验(显荧光)

  <10分钟 10~30分钟 >30分钟

  硝基四氮唑蓝纸片法

  紫蓝色 淡紫蓝色 红色

  Heinz 包涵体试验

  <30% >45% >45%

  (≥5个包涵体的RBC)

  注:高铁血红蛋白还原敏感性最高;试验荧光斑点试验特异性最高。Heinz 包涵体试验阳性主要在溶血期间。

  每一个阵发性出现的、伴Coombs试验及酸溶血试验阴性的、具有高发病率人种血统的男性急性溶血患者,都应考虑到G6PD缺乏症的可能。

  G6PD缺乏症的诊断依靠实验室证据,阳性家族史非常有用。筛选试验中两项中度异常,或一项中度异常伴排除其它血红蛋白病后的Heinz 包涵体试验阳性(>45%),或一项中度异常伴阳性家族史,或一项严重异常,或定量测定酶活性异常,即可确定诊断。

  具备以下标准者诊断为G6PD缺乏所致的急性溶血:符合G6PD缺乏症的诊断;有急性溶血的证据;有服用可疑药物或感染的历史。

  具备以下标准者诊断为先天性非球形红细胞性溶血性贫血:符合G6PD缺乏症的诊断,G6PD活性严重缺乏或接近于零;符合慢性溶血性贫血的诊断;排除其他红细胞酶缺乏及异常血红蛋白病。

  具备以下标准者诊断为G6PD缺乏所致的新生儿高胆红素血症:符合G6PD缺乏症的诊断;符合溶血的诊断;成熟儿血清总胆红素>205.2μmol/L,未成熟儿>256.5μmol/L,以间接胆红素为主;排除其他原因所致黄疸者。

  具备以下标准者诊断为蚕豆病:符合G6PD缺乏症的诊断;半月内有进食蚕豆史;有急性溶血的证据。

  急性溶血期,G6PD活性正常而又高度怀疑为G6PD缺乏症的病例,建议在急性溶血期2~3月后复查G6PD活性,将准确地反映G6PD活性而肯定诊断。因为G6PD活性较低的红细胞迅速被破坏。

  (三)免疫性溶血性贫血

  1.概述 免疫性溶血贫血(immune anemia)是一组由于红细胞表面结合抗体或/和补体而引起的溶血性贫血。主要包括自身免疫性(温抗体型和冷抗体型)、同种免疫性(血型不合输血和新生儿溶血病)和药物免疫性(自身抗体型、免疫复合物型和半抗原型)溶血性贫血。

  2.实验室检查与诊断 直接抗人球蛋白试验阳性是诊断免疫性溶血性贫血的依据。但是,其结果与溶血的严重程度之间没有关系。进一步的试验可以帮助分类:①同种免疫性溶血性贫血通过血型鉴定可以确诊;②药物性免疫性溶血常有明确的药物接触史,如睇波芬、大剂量的青霉素、一般剂量的头孢菌素、长期使用甲基多巴等,间接Coomb’s未加药物阴性,加药物后为阳性。③符合表8-5-3条件者可分别诊断为温抗体型或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)。

  一旦确立了免疫性溶血性贫血的诊断,就应当进一步查明或排除引起继发性溶血性贫血的原发病,如有针对性的药物史,系统性红斑狼疮和淋巴瘤等诊断试验。

  表8-5-3 自身免疫性溶血性贫血的诊断依据

  温抗体型

  冷抗体型

  获得性溶血性贫血

  获得性溶血性贫血

  直接Coomb’s 试验IgG 或/和C3 +

  直接Coomb’s试验IgG-/C3 +

  4个月内无输血和特殊药物史

  *寒冷时手足发绀

  *冷凝集素效价>1:40

  @冷热溶血试验+

  注 *冷凝集素综合征 @阵发性冷性血红蛋白尿

  (四)阵发性睡眠性血红蛋白尿

  1.概述 阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnoctural hemoglobinurea, PNH)是唯一的获得性的红细胞膜缺陷所致的溶血病。已证明本病为造血干细胞的糖化磷脂酰肌醇-锚(GPI-A)基因突变,导致GPI-锚磷脂合成障碍而致的造血系统的良性克隆性疾病。多种调节细胞对补体敏感性的蛋白(如CD59、CD55)都属于GPI锚连接蛋白,需GPI锚磷脂才能连接于细胞膜上。PNH时,由于GPI-锚磷脂缺乏,CD59和CD55等补体调节蛋白不能连接于细胞膜上,使细胞对补体的敏感性增加。这种补体敏感的异常细胞不断增殖、分化,形成一定数量的细胞群时即发病,表现为血管内溶血。由于是干细胞的病变,同时影响到粒细胞和血小板,常见全血细胞减少。根据对补体的敏感性,PNH细胞分为三型:Ⅰ型对补体的敏感性正常;Ⅱ型对补体中度敏感;Ⅲ型对补体高度敏感。补体敏感细胞的多少决定了临床表现的差异和血红蛋白尿的发作频率。

  2.临床特征 主要的临床表现有:

  ①慢性溶血性贫血,其中半数患者有肝或/和脾肿大。

  ②特征性的、间歇性发作的睡眠后血红蛋白尿,从隐血阳性尿到酱油色尿不等,重者伴胸骨后疼痛、腰腹疼痛和发热;但是,只有不到1/4的PNH患者有此种表现。很多因素可诱发血红蛋白尿,如感染、月经、手术、输血、应激和某些药物。

  ③主要累及静脉系统的血栓形成,包括肝静脉、肠系膜静脉、门静脉、脾静脉和脑静脉及肢体静脉等,并引起相应的临床表现;剧烈腹痛、肝脏迅速涨大、腹水和黄疸是门静脉系统血栓形成的表现,严重者死亡。在此之前,常有溶血发作。

  ④感染和出血;严重出血是本病致死的另一个主要的原因。

  实验室检查与诊断

  3.实验室检查 包括:

  ①血象改变是几乎所有患者有贫血,多数Hb<60g/L,通常是大细胞性的,如尿中铁丢失过多,可呈小细胞性贫血;可见有核细胞和红细胞碎片;粒细胞通常减少,血小板多为中度至重度减少,半数患者为全血细胞减少。

  ②半数以上的骨髓三系细胞增生活跃,尤以红系造血旺盛为特征;不同穿刺部位增生程度明显差异,可呈增生低下;血红蛋白尿导致机体缺铁时,可见细胞内外铁减少。

  ③尿含铁血黄素试验阳性。

  ④溶血存在的实验室证据。

  ⑤补体敏感的红细胞存在的证据。蔗糖溶血试验(筛选试验)阳性;热溶血试验(阴性可极大程度上排除PNH)阳性;酸溶血试验(确诊试验)阳性;流式细胞术检测发现异常的GPI锚连接蛋白阴性细胞群。

  任何出现以下情况的患者必须考虑PNH:

  ①不明原因的血管内溶血,特别是伴有血红蛋白尿的患者;

  ②全血细胞减少伴溶血,无论其骨髓的增生程度如何;

  ③反复发着的静脉血栓,特别是腹腔内的静脉血栓;

  ④持续性的、难以解释的铁缺乏伴溶血;

  ⑤慢性溶血患者出现无法解释的、反复发作的腹痛、腰痛和头痛。

  PNH诊断标准:

  ①临床表现符合PNH或上述必须考虑为PNH的情况;

  ②证明有补体敏感的红细胞群存在:蔗糖溶血试验、热溶血试验、含铁血黄素试验只作为PNH的筛选试验,只有标准化的酸溶血试验阳性为确诊试验。


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关键词: 溶血性贫血
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无极血康中医医院院长袁六妮

系中国民营医疗机构协会理事、石家庄市政协委员、石家庄市劳动模范,从事医疗工作40余年,继承和发扬中国传统医学文化,以血液病的临床研究为主题,汲取传统医学精华,在攻克治疗血液病方面取得了有效成果,积累了丰富 的经验。

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