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慢性鼻窦炎合并鼻息肉药物治疗的推荐

慢性鼻窦炎伴鼻息肉病(CRSwNP)是一种鼻粘膜和鼻窦的炎症性疾病,其治疗方式包括手术和药物治疗。在药物治疗中,鼻内糖皮质激素(INCS)、生物制剂和脱敏后阿司匹林治疗(ADTA)是主要方式。那么,对于CRSwNP患者而言,该如何选择药物治疗方式?何时进行多种药物治疗?这些都是耳鼻喉科医生关心的问题。


2023年2月6日,美国过敏、哮喘和免疫学会发布了最新的慢性鼻窦炎合并鼻息肉药物治疗指南,本文筛选了疾病背景与三大类药物使用建议,以飨读者。


疾病背景


CRSwNP病程至少12周,且影响2%~4%的成人。其主要症状是嗅觉丧失、鼻塞、鼻涕和面部压力。鼻窦症状会对患者的生活质量产生不利影响,使其工作、睡眠和运动效率降低。CRSwNP常见合并哮喘,可出现呼吸短促、咳嗽和胸闷等症状。值得注意的是,CRSwNP的一些炎症治疗方式与哮喘是一致的。


目前,没有治愈CRSwNP的方法,然而却有多种管理方法,包括手术(如内窥镜鼻窦手术)、全身使用糖皮质激素、INCS、盐水冲洗、抗生素、ADTA和生物制剂。美国过敏、哮喘和免疫学会总结了INCS、ADTA和生物制剂的相关随机对照研究后,制定了本指南。


三大类药物推荐


01.INCS


专家团队推荐患者使用INCS(一般性推荐)。研究发现INCS可以提升患者的生活质量,以SNOT-22评分为例,INCS组与安慰剂(生理盐水)组之间的平均差异(MD)为-6.83(95% CI,-11.94~-1.71),此外呼吸能力也有较大提升(MD = -7.96;95% CI,-14.76~-1.08)。对于鼻塞症状而言患者的鼻塞症状也有较大提升,并减少了相关干预措施。同时,还可能改善患者的嗅觉。


在不良反应方面,与安慰剂组(发生率:1.6%)相比,INCS的严重不良事件发生率(1.3%~0.8%)较低,且具体不良事件发生率的风险与使用方法相关,如喷雾或冲洗。然而,目前尚未有研究评估INCS的长期不良事件的发生风险,如骨质疏松。此外,部分外用INCS剂型也未经过评估,如吸入或擦剂。


与其他药物相比,INCS并不昂贵,大部分人群都可负担。


02.生物制剂


专家团队推荐患者使用生物制剂(中等力度推荐)。根据现有证据,生物制剂可以显著改善患者的生活质量。在生物制剂中,Dupilumab(MD = -19.91;95% CI,-22.50~-17.32)和Omalizumab(MD = -16.09;95% CI,-19.88~-12.30)是最能够改善患者生活质量。Dupilumab(MD = -3.25;95% CI,-4.31~-2.18)、Omalizumab(MD = -2.09;95% CI,-3.15~-1.03)和Mepolizumab(MD = -1.82;95% CI,-3.13~-0.50)也可以改善患者的鼻塞症状。此外,Omalizumab可以显著缓解患者的过敏反应,如哮喘;Dupilumab可以缓解患者的结膜炎。同时,还可能改善患者的嗅觉,Dupilumab的改善力度>Mepolizumab>Omalizumab。在不良事件发生风险方面,没有一种生物制剂与安慰剂组有显著差异。


生物制剂价格昂贵,部分人群无法负担。与INCS相比,更加适用于长期治疗。


03.ATAD


专家团队推荐患者使用ATAD(中等力度推荐)。与安慰剂组相比,ATAD组患者的生活质量显著升高(MD = -10.61;95% CI,-14.51~-6.71)。此外,ATAD也可以改善患者的鼻塞症状(MD = -2.74;95% CI,-3.92~-1.57)。不过,ATAD并不能改善患者的嗅觉。与安慰剂组相比,ATAD组更容易发生不良事件,其相对风险比(HR)为3.84(95% CI,1.11~13.22)。主要不良事件为胃肠道炎症(如胃炎)和胃肠道出血。然而,上述不良事件常见于长期服用阿司匹林。目前,ATAD疗法中,阿司匹林的最佳服用剂量尚不清楚,大多数临床研究采用的剂量为650~1300mg/d。


阿司匹林较为便宜,可作为长期治疗的可选手段,但需关注患者的胃肠道情况和出血风险。


参考文献:

1.Rank MA, Chu DK, Bognanni A, et al. The Joint Task Force on Practice Parameters GRADE guidelines for the medical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2023 Feb;151(2):386-398.


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关键词: 慢性鼻窦炎合并鼻息肉药物治疗的推荐
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无极血康中医医院院长袁六妮

系中国民营医疗机构协会理事、石家庄市政协委员、石家庄市劳动模范,从事医疗工作40余年,继承和发扬中国传统医学文化,以血液病的临床研究为主题,汲取传统医学精华,在攻克治疗血液病方面取得了有效成果,积累了丰富 的经验。

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