真性红细胞增多症(PV)是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN)，以红系增生、体质性症状、血栓性事件和对生存的影响为主要表现。近十余年来，随着对PV分子机制了解的不断深入，PV的诊断标准有了新的调整，新的靶向治疗药物也在PV的治疗体系中起着越来越重要的作用。

一、PV的诊断标准

2016年世界卫生组织(WHO)髓系肿瘤和急性白血病分类指南更新了PV的诊断标准，主要标准为3条：(1)男性血红蛋白(Hb)>165g/L、女性>160g/L，或男性红细胞比容(HCT)>49%、女性HCT>48%，或红细胞容积升高;(2)骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞;(3)检出JAK2V617F突变或12号外显子突变。次要标准：血清EPO水平低于正常参考值。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准+次要标准。

二、PV的治疗

1.治疗目标和流程

目前PV的主要治疗措施均无法改变其自然病程，及时治疗可以延缓疾病的发展，其治疗目标为：①预防血栓、出血。②抑制血细胞比容上升及骨髓增殖。③降低转化为骨髓纤维化及急性白血病的风险。

需要依据年龄、病史、血小板及红细胞数，制定个体化方案。根据病人的危险分层，其治疗方案也不同，低危组采用阿司匹林和静脉放血，高危组采用阿司匹林、静脉放血加羟基脲，对于羟基脲不耐受或耐药的高危组患者可考虑应用干扰素或白消安。

图：根据PV危险程度分层的治疗流程

2.一线治疗选择

(1)对症处理：静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。由于热水洗澡可使之加重，应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有一定疗效，但抗组胺药物无效。

(2)血栓预防：由于栓塞是PV患者的主要死亡原因，因此，确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林(100mg/d)，不能耐受的患者可选用口服潘生丁。

(3)静脉放血：一般来说，开始阶段每2～4d静脉放血400～500ml，HCT降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常(HCT<45%)。HCT>64%的患者初期放血间隔期应更短，体重低于50kg的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。年龄<50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。红细胞单采术可在短时间内快速降低HCT，在必要时可以采用此治疗。反复静脉放血治疗可出现铁缺乏的相关症状和体征，但一般不进行补铁治疗。

(4)降细胞治疗：高危患者应接受降细胞治疗。对静脉放血不能耐受或需频繁放血、有症状或进行性脾脏肿大、有严重的疾病相关症状、PLT>1500×109/L以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。

羟基脲或α干扰素(IFN-α)为任何年龄PV患者降细胞治疗的一线药物。在年轻患者(<40岁)中，羟基脲应慎用。年长患者(>70岁)可考虑间断口服白消安。

羟基脲起始剂量为30mg·kg-1·d-1，口服，1周后改为5～20mg·kg-1·d-1，需维持给药并调整用药剂量，联合静脉放血治疗(必要时采用红细胞单采术)可降低栓塞并发症。

IFN-α用药量为(9～25)×106U/周(分3次皮下注射)。用药6～12个月后，70%患者的HCT可获控制，20%的患者可获部分缓解，10%无效。此外，还可使血小板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。

3.二线治疗选择

约25%的患者对羟基脲耐药或不耐受，20%～30%的患者对干扰素不耐受，这些患者可采用二线治疗。

(1)32P：静脉给予32P2～4mCi治疗1次常可使疾病得到很好的控制，间隔6～8周后可依首剂疗效再次给予。32P治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)及肿瘤

(2)白消安：2～4mg/d，口服，几周后常可同时使血小板和白细胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。白消安可致严重骨髓抑制，用量不宜超过4mg/d。

(3)芦可替尼：2014年芦可替尼被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗羟基脲耐药或不耐受的PV患者。推荐起始剂量为20mg/d，在开始治疗的前4周不进行剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于2周，最大剂量不超过50mg/d。

2015年版欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推出的骨髓增殖性肿瘤(MPN)诊治指南已推荐芦可替尼作为羟基脲耐药或不耐受的PV患者的二线治疗。

芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。治疗过程中外周血PLT<50×109/L或中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、HGB<80g/L应停药。停药应在7～10d内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中推荐加用泼尼松(20～30mg/d)。

三、影响PV预后的因素

影响PV患者预后的因素包括年龄、血栓性事件病史、心血管疾病高危因素(吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病)、JAK2基因突变负荷等。

四、小结

PV是一种起源于造血干细胞MPN，JAK2基因突变为其主要启动性事件。PV患者若不予药物控制，心血管并发症，如肺栓塞、中风等发生的风险非常高，为更好的延长PV患者生命，并提高患者生存质量，治疗该病的新药研究也在不断的进行，研究治疗靶点，应用新的药物对提高疗效和延长生存极其重要。随着对PV分子机制了解的不断深入，PV的诊断标准有了新的调整，新的靶向治疗药物也在PV的治疗体系中起着越来越重要的作用。