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难治性血细胞减少伴多系病态造血(MDS-RCMD)

  难治性血细胞减少伴多系病态造血(MDS-RCMD)

  骨髓增生异常综合征(MDS)是骨髓干细胞性疾病。RCMD是一种非常常见的MDS类型,其特点是造血前体细胞病态造血导致无效造血,外周血一系或多系细胞减少,具有向急性髓系白血病(AML)转化的倾向。

  疾病的类型

  难治性细胞减少伴多系病态造血

  难治性贫血伴多系病态造血

  难治性贫血和中性粒细胞减少伴多系病态造血

  难治性贫血和血小板减少伴多系病态造血

  难治性全细胞减少伴多系病态造血

  难治性细胞减少伴多系病态造血

  难治性细胞减少和血小板减少伴多系病态造血

  难治性血小板减少伴多系病态造血

  定义

  根据WHO的定义,RCMD是MDS一种,外周血一系和多系血细胞减少,形态特征是一系和多系细胞的病态造血(红系,粒系和巨核系)。细胞减少的定义:Hb<100g/L,中性粒细胞<1800/mL和血小板<10万/mL。RCMD的诊断是:在两系或三系中,病态造血的血细胞数超过10%;外周血原始细胞<1%和骨髓原始细胞<5%; 无奥氏小体。如果RCMD患者接受过化疗和放疗,最好划分为治疗相关的骨髓增生异常综合征(t-MDS)。

  流行病学

  MDS并不常见,在老年人,MDS的发病率明显增加。在美国,每年的新增病例近10,000-15,000人,多数患者的年龄在60岁以上。据报道,70岁以上的老年人,MDS的发病率为22-45/10万。有研究指出,RCMD和RCMD伴RARS占MDS的39%,然而,RCMD的准确发病率还不清楚。

  临床特点

  如上所述,RCMD在老年人多见。多数患者没有任何症状,一般是偶然被发现。但是,有的患者表现为疲劳,易出现青紫和感染,它们与分别和贫血,血小板减少和中性粒细胞减少有关。实验室检查发现包括一系或多系细胞减少。在诊断MDS之前,其他引起血细胞减少的潜在病因必须排除,包括:营养不良,药物(特别是化疗药),或毒物,感染,免疫反应和脾扣留。如果存在细胞减少,又无其它病因,进行公示活检和骨髓穿刺检查,一般还要进行染色体检查和流式细胞术分析。

  形态特征

  外周血和骨髓可见形态异常的细胞,细胞系列的不同,病态造血的细胞形态也不同。RCMD的诊断需要两系或三系细胞存在>10%的病态造血。最好是检测骨髓穿刺涂片,外周血和骨髓活检也可提供诊断信息。

  粒细胞的病态造血包括:异常的核分叶,特别是核分叶过少,包括假性派-胡氏畸形,表现为两个核,之间有细丝状染色质链接。核分叶过多也可见,但相对较少。其他病态造血还有细胞浆内的颗粒异常,有的病例表现为中性粒细胞内颗粒减少,细胞浆呈淡蓝色(清澈细胞浆)。

  在其他病例,细胞浆内颗粒增加,为粗大的嗜天青颗粒(假性Chediak-Higash颗粒),奥氏小体也是粒细胞病态造血的一种表现,如果存在奥氏小体,可排除RCMD的诊断,它的出现提示疾病具有更大的侵袭性(见RAEB)。

  红细胞病态造血也表现为核和胞浆的异常。最常见的为多核红细胞,核之间有链接,核空泡,核出牙,核碎片(核碎裂)。巨幼样变,即细胞浆的成熟和细胞核的发育不一致。核染色质更不成熟,与血红蛋白化的程度相比。

  细胞浆的病态造血包括:空泡的形成和PAS阳性,另一个就是存在环形铁粒幼细胞,要通过铁染色发现。

  另外,在巨核细胞系,病态造血表现为,小的单核或核分叶过少的巨核细胞,和小巨核细胞;还表现为,多个核巨核细胞;又叫典当球巨核细胞,因为核的排列和当铺一样。

  病态造血也可在骨髓活检片上发现,在MDS,骨髓的增生程度一般是正常的或增高的,但有时也有低增生性MDS。可见呈族的未成熟的髓细胞,远离骨小梁或血管(又叫未成熟的前体细胞异常定位(ALIP)),特别多见于RAEB。

  特别要注意的是,形态的变化不足以作出MDS的诊断,相反,MDS的诊断,检查发现必须和临床表现一致,并且存在血细胞减少,另外,其它引起病态造血的病因必须排除。

  免疫表型特点及研究方法

  在很大程度上,MDS是根据细胞形态学和临床特点进行诊断,在某些情况下,诊断是根据异常的细胞遗传学结果作出的(见下文)。在MDS诊断领域,免疫组织化学方法和流式细胞术技术的应用正在被研究。。证明一些研究结果对确立MDS的诊断非常有帮助。

  骨髓活检和血凝块切片进行免疫组织化学分析,重点观察和判定未成熟的髓系前体细胞或原始细胞,特别是使用抗CD34抗体监测祖细胞抗原。值得注意的是,不是所有的髓系原始细胞都表达CD34。另外,CD34的表达也不仅限于髓系原始细胞,血管内皮细胞和一些未成熟的前体B细胞也表达CD34。其他标志(如单核细胞标记)对帮助确立MDS的诊断有限。然而,免疫组织化学可帮助确定红细胞(糖蛋白,血红蛋白),巨核细胞(CD61),单核细胞(CD68,CD14)和髓细胞(髓过氧化物酶)在骨髓中的分布和比例。

  评估MDS时,使用的流式细胞仪检测细胞的免疫表型的频率越来越高。流式细胞术用于骨髓原始细胞的计数。除了简单计数原始细胞外,抗原表达模式的异常也可以帮助确定异常的原始细胞。例如,原始细胞表达为CD7(一个T细胞相关抗原)和CD56的表达(自然杀伤细胞(NK)细胞相关抗原)就要考虑是异常的原始细胞,因为正常的原始细胞不表达。其他对MDS具有的诊断价值的发现包括:包括成熟髓细胞和单核细胞抗原的表达模式的异常,及未成熟的前体B细胞数量的减少。

  分子遗传特点及研究方法

  MDS发病的准确分子机制尚不完全清楚。然而,在多数MDS病例,骨髓前体细胞凋亡活性是增加的,这可解释无效造血。

  在RCMD,细胞遗传学的异常是比较常见的,异常的核型可高达50%。常见的异常包括:5或7号染色体的长臂的缺失,5或7染色体为单倍体,20号染色体的缺失,8号染色体的三倍体,Y染色体的丢失,一些基因结构的重排或多个染色体异常的复杂核型。细胞遗传学异常具有判断预后的价值,可分为“好”,“中间”和“差”的几个预后亚群。在“好”的预后组,细胞遗传学异常包括:正常的细胞遗传学,染色体Y的丢失(- Y),和5号染色体长臂的丢失(DEL(5Q))或20号染色体长臂的丢失(DEL(20Q));在“差”的预后组,细胞遗传学异常包括:复杂核型(3个或更多的染色体学异常)和7号染色体异常。在“中间”的预后组包括其他染色体异常。

  荧光原位杂交(FISH)可用于检测分裂间期细胞常见的染色体异常,尤其是在没有足够的细胞用于常规 染色体分析的情况下。FISH也具有追踪观察异常染色体变化的价值。

  预后和预测因素

  不同的参数已用于评估各种类型MDS(例如,难治性贫血,RCMD,RAEB)患者的预后。1997年首次提出了国际预后评分系统(IPSS),根据原始细胞数,核型细胞减少的细胞数,对MDS进行分层。在此基础上,MDS分为4个组:低危,中危-1,中危-2和高危组。它们在整体生存和进展为急性髓系白血病的风险方面存在显着差异。

  这个预后系统一经推出,就被广泛的采用。WHO分类系统的预后比FAB分类的预后系统应用的少。WHO分类将FAB分类中的RAEB-t取消,归为括急性髓细胞性白血病。乳酸脱氢酶(LDH)的水平可能会增加IPSS评分的价值。在一项研究中,根据LDH升高水平进一步细分IPSS系统为4预后亚群。目前争论的焦点是:世卫组织提议的预后评分系统(WPSS),其中包括世界卫生组织MDS的分类,细胞遗传学异常,和红细胞输血依赖,

  可能比IPSS具有更好的预后价值。

  表2. IPSS:

  分数值

  预后变量 0 0.5 1.0 1.5 2.0

  骨髓原始细胞(%) <5 5-10 - 11-20 21-30 *

  染色体核型† 好 中间 差 - -

  血细胞减少的系列 0 / 1 2 / 3 - - -

  2008年世界卫生组织(WHO)标准:骨髓有20-30%的原始细胞被列为急性髓系白血病(AML)

  †良好的核型:46XX,46XY,- Y,del(5q),del(20q);

  不良的核型:复杂核型(≥3无关的异常核型)或7号染色体异常;

  中间型核型:不属于好的或差的核型

  IPSS危险分组,根据得分总和分

  风险类别

  IPSS分类 总体分数 中位生存无治疗 25%的AM进展无治疗

  低危(33%) 0 5. 7y 9.4y

  中危-1(38%) 0.5-1.0 3.5y 3.3y

  中危-2(22%) 1.5-2.0 1.1y 1.1y

  高危(7%) ≥2.5 0.4y 0.2y

  AML =急性髓细胞白血病; IPSS =国际预后评分系统。


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关键词: 难治性血细胞减少伴多系病态造血(MDS-RCMD)
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无极血康中医医院院长袁六妮

系中国民营医疗机构协会理事、石家庄市政协委员、石家庄市劳动模范,从事医疗工作40余年,继承和发扬中国传统医学文化,以血液病的临床研究为主题,汲取传统医学精华,在攻克治疗血液病方面取得了有效成果,积累了丰富 的经验。

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