跟踪了解改变临床实践的慢性淋巴细胞性白血病 (CLL) 药物是比较困难的。自去年 11 月以来，FDA 批准了三款新的药物，增加了另一款治疗这种无痛白细胞癌症药物的新适应症。由于一些人花费了十多年时间来研究这种白血病，所以我对这些靶向药物背后的科学及为患有这种疾病的人们带来这种潜在拯救生命的新治疗选择感到兴奋。

　　但或许也应该需要警醒。有这么多出色的靶向药物可供使用，一些肿瘤专家及血液学家可能急切或渴望治疗早期的 CLL 病例，而此时“观察与等待”或许是最好的方式。直到最近几年，很少有药物可供使用，对大多数没有症状的 CLL 患者来说观察是标准的方式。多数患者几年甚或几十年的确很好，不需要任何介入治疗。

　　目前，有有效治疗药物可供使用，等待反而成为了挑战。对于早期疾病患者来说，在一听到这些新的 CLL 药物时可能比较伤脑筋，他们可能容易理解“让我们开始治疗吧。”作为肿瘤专家，与说服患者用药治疗相比，说服缺少症状的 CLL 患者让他们理解尚不需要治疗，让患者充分相信他们不用去找另一位可以迅速治疗他们的医生通常会更加困难。

　　美国癌症研究所报道称，美国每年大约有 1.572 万 CLL 新病例，而 4600 人会死于这种疾病。CLL 是一种典型地增长缓慢的 B 淋巴细胞恶性肿瘤，倾向于影响老年人，男性比女性更易患这种病。据美国癌症协会提供的信息，确诊时的平均年龄为 72 岁。在儿童中，它是极其罕见的，在 40 岁以前也是不寻常的。但 CLL 的确在四十多岁、五十多数及六十多岁时发生，并且能逐渐通过常规血液检查检测到。

　　45 岁的 Schorr 是一位医学记者，他在 1996 年被确诊患有 CLL。“一位朋友同时也被确诊患有这种疾病，” Schorr 通过邮件写道。“他从不需要治疗。还有其他这样的人。所以正因为有更多的药物可供使用，我们不应该急于去治疗。另外我们也负担不起这些药物，”他补充称。

　　2000 年，Schorr 接受了他的第一次，也是仅有的一次 CLL 治疗。他接着建立了网站 Patient Power.info，并担任 Patient Empowerment Network 主席，这是一家非赢利组织，该组织从 Pharmacyclics、吉利德和基因泰克等公司获得不受限制的教育资助金。目前，Schorr 已经 63 岁，他生活在康涅狄格州，他大部分时间致力于患者宣传。

　　在提议一些避免过度治疗的方法之前，为了让读者对 CLL 有所了解，我将讲解一些新的药物。2013 年 11 月 1 日，FDA 以突破性治疗药物资格批准 Gazyva(obinutuzumab)，这款药物是一种抗体，当它连接到细胞表面 CD20 上时，可以加速恶性肿瘤细胞死亡。这款药物由罗氏子公司基因泰克生产，它获批与苯丁酸氮芥合并用药，苯丁酸氮芥是过去半个世纪以来一直被用来治疗 CLL 的药物。与其它抗体一样，Gazyva 需要以静脉注射给药。这款药物比较昂贵，并且有风险。

　　2014 年 4 月 17 日，FDA 批准奥法木单抗新适应症，这是另一款可以与 CD20 相连接的抗体，它旨在通过活化补体及健康免疫系统的其它部位来增强对恶性肿瘤的杀伤力。这款药物由葛兰素史克生产，通过输液给药。与 Gazyva 一样，它获批与苯丁酸氮芥合并使用。这款药物比较昂贵，并有风险。

　　2014 年 2 月 12 日，FDA 批准靶向口服治疗药物依鲁替尼用于难治性或复发性 CLL 患者治疗。这款药物由 Pharmacyclics 生产，它通过抑制布鲁顿酪氨酸激酶可阻断细胞生存信号，这款药物于 2013 年首次获批用于套细胞淋巴瘤。几周之前，即 2014 年 7 月 28 日，FDA 扩大其适用范围，批准其提前用于 17 号染色体缺失的患者，17 号染色体缺失是一种遗传异常，通常预示着较差的预后。依鲁替尼比较昂贵。与其它药物一样，这款药物存有风险。

　　2014 年 7 月 23 日，FDA 批准口服 PI3K-δ抑制剂 Zydelig(idelalisib) 用于复发性 CLL 患者，这是一种与小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)和滤泡性淋巴瘤相关的病症。有关这款新药用于 CLL 的一篇主要论文于去年 3 月发表在《新英格兰医学杂志》上。

　　Zydelig 由吉利德生产，这款药物比较昂贵，并有风险。该药对其它 PI3K 活跃癌症可能有效，并正在测试当中，这款药物还比较新，以至于目前 MedlinePlus 和 PubMed Health 均未对其应用和副作用提供直接的信息。

　　明显的事情是 CLL 患者与他们的医生面临着惊人的一系列选择。不幸的是，前瞻性临床试验不太可能说明哪些患者及患者多早能使用这款药物，最好是进一步研究。多数临床试验由行业资助。即使研究人员开始进行“观察与等待”，招募或许是个问题。医生与患者可能受到一种试验设计的影响，在该设计中一些患者可以得到治疗，而另一些患者却不能。

　　不要误会。好多 CLL 患者的确需要并受益于治疗。我已看到有患者死于这种疾病，当这种疾病暴发时，它可能是灾难性。如果不经治疗，晚期 CLL 可引起损毁外形的大腺体、低血小板性出血、杀手性感染及其它问题。这些新的药物应该改变这一切。晚期 CLL 之前被认为不可治愈，而现在可能会治愈，这是令人惊讶的。

　　与其它恶性肿瘤一样，防止过度治疗的最好方法是确保医生目前能得到教育，熟知“较少”治疗的方法，不被经济刺激驱使去给患者进行治疗。对患者来说，最好的预防是让患者知道不是所有带有恶性肿瘤标签的病症进行治疗就是适当的。患者必须询问，“你能给出毒性最小的治疗方法是什么，以便我可能选择有生活质量的活着，特别是对于这种形式的癌症?”